L'oto-rhino-laryngologie (ORL) est une spécialité médicale qui se concentre sur le diagnostic et le traitement des affections de l'oreille, du nez, de la gorge, ainsi que des structures connexes de la tête et du cou. Dans ce vaste domaine, divers signes cliniques aident les spécialistes à identifier et à comprendre les problèmes de leurs patients. L'un de ces signes, bien que moins fréquemment discuté en détail, est le "signe du voile". Cet article vise à explorer la définition de ce signe en ORL, en mettant en lumière son importance diagnostique et les contextes dans lesquels il peut se manifester.
Comprendre le Fonctionnement de l'Appareil Vocal
Avant de plonger dans la définition du signe du voile, il est crucial de comprendre brièvement comment fonctionne l'appareil vocal humain. Tel un instrument à vent, la voix est produite par le larynx, où les cordes vocales vibrent sous l'effet de l'air provenant des poumons. Ce son fondamental est ensuite enrichi en harmoniques grâce aux résonateurs de la gorge et des cavités faciales.
Chaque corde vocale est constituée d'une muqueuse, d'un espace de glissement sur le ligament vocal et du muscle vocal. Une inflammation aiguë de ces cordes, souvent d'origine virale, peut entraîner un enrouement rapide. Le traitement de cette inflammation, ou laryngite, repose principalement sur le repos vocal strict et une bonne hydratation.
Si un trouble de la voix persiste (dysphonie ou aphonie) ou se répète, il est impératif de consulter un spécialiste ORL pour une visualisation du larynx et des cordes vocales.
Vertiges : Une Entité Distincte en ORL
Bien que distincts des problèmes de la voix, les vertiges représentent un autre motif de consultation fréquent en ORL. Le vertige est une illusion de mouvement, que ce soit du patient lui-même ou de son environnement, se manifestant souvent par une impression de rotation ou de déplacement linéaire. Ce symptôme peut être spontané ou déclenché par les mouvements de la tête. Il s'accompagne fréquemment de signes neurovégétatifs tels que nausées, vomissements et sueurs, sans altération de la conscience.
Lire aussi: Signification du voile islamique
Le vertige traduit généralement une perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire, de la périphérie à ses connexions centrales. Il est essentiel de distinguer les "pseudo-vertiges", tels que le malaise lipothymique (associant flou visuel, tête lourde, acouphènes, sensations de jambes flageolantes, paresthésies et impression de perte de connaissance imminente) et le vertige des hauteurs (d'origine phobique), du véritable vertige d'origine vestibulaire.
L'ataxie posturale, une sensation d'instabilité ou d'ébriété, peut également être d'origine vestibulaire, cérébelleuse ou proprioceptive.
L'interrogatoire et l'examen clinique sont fondamentaux pour établir un diagnostic précis. Ils permettent de reconnaître le syndrome vestibulaire, d'évaluer la durée, les facteurs déclenchants, la récurrence des vertiges et les symptômes associés (neurologiques ou otologiques).
Exploration Clinique des Vertiges
L'examen clinique comprend la recherche d'un nystagmus (mouvement oculaire régulier de va-et-vient) et l'évaluation du déficit vestibulo-oculaire à l'aide du Head-Impulse-Test (HIT). L'épreuve de Romberg (évaluation de l'équilibre en position debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés) et la manœuvre de Fukuda (marche sur place, yeux fermés) sont également utilisées.
La vidéo-nystagmographie (VNG) permet l'analyse vidéo des nystagmus spontanés ou induits par la stimulation vestibulaire, notamment par l'épreuve calorique (irrigation du conduit auditif externe avec de l'eau chaude et froide).
Lire aussi: Explication du signe du voile
Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB)
Le VPPB est une cause fréquente de vertiges, déclenchée par des changements de position de la tête (se retourner dans son lit, se lever, se coucher, hyperextension de la tête). Il se manifeste par des crises brèves (moins de 30 secondes) de vertige intense, rotatoire ou linéaire, avec ou sans nausées. Le diagnostic repose sur la manœuvre de Dix et Hallpike, qui provoque le vertige et met en évidence un nystagmus positionnel caractéristique. Le traitement consiste en des manœuvres thérapeutiques (Semont ou Epley) pour libérer le canal semi-circulaire postérieur des débris d'otoconies.
Autres Causes de Vertiges
Un vertige aigu constant durant plus de 12 heures suggère un syndrome vestibulaire destructif (névrite vestibulaire, accident vasculaire). La névrite vestibulaire se manifeste par un grand vertige durable (24 à 48 heures), permanent et accentué par les mouvements de la tête, sans signe neurologique ou cochléaire.
Un accident vasculaire touchant les noyaux vestibulaires (infarctus latéro-bulbaire) peut également provoquer un vertige rotatoire intense, un nystagmus variable et des troubles posturaux. L'infarctus cérébelleux est un diagnostic différentiel important à considérer.
Un vertige aigu au décours d'un traumatisme crânien évoque une fracture du rocher translabyrinthique ou une commotion labyrinthique. La labyrinthite infectieuse est une complication rare mais grave des otites chroniques.
Les vertiges transitoires inauguraux peuvent être le signe d'un accident ischémique transitoire (AIT) du territoire vertébro-basilaire. Les vertiges vasculaires sont de survenue brutale, durant quelques minutes à une heure, et associés à d'autres symptômes neurologiques.
Lire aussi: Le port du voile: aspects juridiques et sociaux
La maladie de Ménière est caractérisée par des crises de vertiges rotatoires durant quelques heures (maximum 24 heures) et des signes cochléaires unilatéraux (surdité fluctuante, acouphènes, sensation de plénitude de l'oreille). La migraine vestibulaire se manifeste par des épisodes de vertige associés à des céphalées migraineuses, une phonophobie, une photophobie ou une aura visuelle.
Le schwannome vestibulaire (tumeur bénigne du nerf vestibulaire) peut également provoquer des vertiges et une surdité de perception.
Dysphonie : Troubles de la Voix
La dysphonie, ou altération de la voix, peut être aiguë ou chronique, et avoir diverses causes impliquant les cordes vocales ou le larynx. La voix est le son produit par les cordes vocales vibrant sous l'influence de l'air des poumons. Le larynx est constitué de cartilages et de muscles assurant sa fermeture ou son ouverture.
L'altération de la voix peut se manifester de différentes manières, en fonction de la cause du trouble. Les dysphonies sont souvent associées à des anomalies anatomiques ou fonctionnelles des cordes vocales. D'autres symptômes peuvent être associés (troubles respiratoires, douleurs, adénopathies).
Toute dysphonie durant plus de 8 à 15 jours doit faire l'objet d'une consultation ORL poussée. L'interrogatoire du patient est capital pour orienter le diagnostic. Des examens médicaux complémentaires peuvent être prescrits pour confirmer le diagnostic et déterminer l'origine de la dysphonie.
La prise en charge de la dysphonie est étroitement liée à sa cause. Une réadaptation fonctionnelle précoce est recommandée pour aider le patient à récupérer sa voix et préserver sa qualité de vie.
Anatomie et Physiologie de la Phonation
La voix est produite par les cordes vocales sous l'influence de l'air expiré. Lors de la phonation, les muscles des cordes vocales se rapprochent sous le contrôle du nerf laryngé inférieur (branche du nerf vague). L'air expulsé par les muscles abdominaux provoque une vibration de la muqueuse des cordes vocales.
Le larynx est constitué de cartilages (thyroïde, cricoïde, aryténoïde, épiglotte) et de muscles intrinsèques permettant la mise en tension des cordes vocales, leur abduction lors de la respiration et leur adduction lors de la phonation. La corde vocale est constituée du muscle thyro-aryténoïdien, recouvert du ligament vocal et d'une muqueuse. L'espace de Reinke est un espace de glissement entre le ligament et la muqueuse.
L'innervation du larynx est assurée par le nerf laryngé inférieur (moteur) et le nerf laryngé supérieur (sensitif).
La phonation nécessite l'adduction des cordes vocales et une pression sous-glottique suffisante pour permettre à l'air de provoquer une vibration de la muqueuse.
Diagnostic des Dysphonies
L'interrogatoire est capital pour orienter le diagnostic. L'examen clinique comprend l'examen de la région cervicale, la palpation du cou et la recherche d'adénopathies cervicales. L'examen laryngoscopique est l'examen de base à réaliser devant une dysphonie dont l'évolution n'est pas rapidement favorable. Un examen neurologique peut être nécessaire, en particulier en cas de dysphonie avec cordes vocales normales.
Le scanner ou l'IRM peuvent être utiles pour le diagnostic étiologique et un éventuel bilan d'extension en cas de suspicion de tumeur laryngée.
Causes Neurologiques de Dysphonies
La paralysie du nerf pneumogastrique (X) peut entraîner une dysphonie par monoplégie laryngée. La paralysie vélopharyngée peut provoquer une régurgitation nasale et une rhinolalie ouverte.
En l'absence de circonstances évocatrices, un scanner ou une IRM explorant les régions depuis la base du crâne jusqu'au thorax peut être proposé. Une échographie cervicale explore la thyroïde si nécessaire.
Dysphonies Organiques
Les dysphonies organiques sont consécutives aux changements anatomiques des structures impliquées dans la phonation, en particulier le larynx et les cordes vocales. La voix peut être plus grave, rauque et peu timbrée, voire disparaître totalement (aphonie).
La suspicion de cancer doit être constante devant toute dysphonie durant plus de 3 semaines chez un homme d'âge mûr alcoolo-tabagique. Une laryngoscopie directe en suspension au microscope, sous anesthésie générale, pour réaliser des biopsies, doit être proposée au moindre doute lors de l'examen clinique.
Les nodules vocaux sont des lésions blanchâtres symétriques situées au niveau du tiers moyen des cordes, survenant surtout chez les jeunes garçons qui crient beaucoup et chez les femmes qui forcent leur voix. Les polypes sont des lésions plus inflammatoires, uni ou bilatérales, siégeant au niveau des deux tiers antérieurs des cordes vocales, liées à la conjonction du forçage vocal et souvent du tabac. Les granulomes sont des lésions inflammatoires siégeant au niveau du tiers postérieur des cordes vocales, survenant souvent après une intubation prolongée ou dans le cadre d'un reflux gastro-œsophagien. Les papillomes laryngés sont des lésions virales muriformes papillomateuses caractéristiques, étendues non seulement aux cordes vocales mais aussi parfois à la trachée, dues au papillomavirus.
Dysphonies et Troubles Neurologiques
Les troubles de la parole peuvent associer une dysphonie et une dysarthrie. La dysphonie-dysarthrie touche les différents effecteurs de la chaîne parlée : la respiration, la phonation, les résonances, l'articulation et la prosodie.
Dans la maladie de Parkinson, l'akinésie et l'hypertonie des muscles de la sphère ORL contribuent aux troubles de la voix et de la parole. La hauteur de la voix est plus aiguë que la normale, son intensité diminue, pouvant aller jusqu'au chuchotement.
Dans la sclérose en plaques, la dysarthrie est précoce et fréquente, mixte, combinant l'hypophonie monotone et bégayante du syndrome parkinsonien au caractère scandé et irrégulier du syndrome cérébelleux.
Dans la myasthénie, la dysphonie est typiquement intermittente, caractérisée par une voix qui s'éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible. Ces signes sont d'autant plus évocateurs qu'il existe un phénomène myasthénique dont le caractère essentiel est de s'accroître à l'occasion d'un effort.