La pratique de la plongée, qu'elle soit en apnée ou en bouteille, s'est largement démocratisée ces vingt dernières années, notamment grâce à des évolutions majeures du matériel. Cependant, elle demeure une activité à risques, et bien les connaître reste le meilleur moyen de les éviter. Parmi les phénomènes qui peuvent surprendre le plongeur, la présence de sang dans le masque ou les crachats sanguinolents après une immersion soulève des questions légitimes. S'agit-il d'un simple désagrément ou d'un signe annonciateur d'une pathologie plus sérieuse ?
Le saignement de nez après la plongée : barotraumatisme ou banalité ?
Quel plongeur n’a jamais eu de sang dans son masque ? Banal saignement de nez ou barotraumatisme ? Il existe une épistaxis spontanée, répétée, isolée que le plongeur connaît depuis longtemps et qui ne l’inquiète pas. Cela ne s’accompagne d’aucune douleur et c’est la découverte de sang dans le masque en fin de plongée qui évoque le diagnostic. Cette tache vasculaire, fragile, est agressée lors de la descente, pendant les manœuvres répétées de Frenzel ou de Valsalva, lors desquelles on pince plus ou moins fortement le nez entre le pouce et l’index pour équilibrer. Cette manœuvre, aggravée par des facteurs irritants locaux, comme l’eau salée, peut favoriser ces épistaxis répétées, qui ne présentent aucune gravité si ce n’est celle d’indisposer le plongeur.
Les sinus et le mécanisme du barotraumatisme sinusien
Les sinus sont un ensemble de cavités creuses symétriques situées de part et d’autre du nez et du front. Ils sont tapissés d’une muqueuse, elle-même recouverte d’une fine couche de mucus. Le complexe sinusien antérieur est constitué des sinus frontaux, des sinus maxillaires et des cellules ethmoïdales antérieures. Ces sinus se drainent dans les fosses nasales au niveau du méat moyen, sous le cornet moyen. Le point le plus fragile est le canal naso frontal qui fait communiquer les sinus frontaux avec ce méat moyen et il se trouve à l’angle interne de l’œil. Constitué de plusieurs parois osseuses dans le crâne, il présente des points de faiblesse. C’est donc avant tout à son endroit que la pression intra sinusienne va devenir insupportable.
À la descente, une dépression qui s’accroît dans une cavité sinusienne fermée va occasionner une déchirure de la muqueuse endo sinusienne, avec une douleur plus ou moins vive et une épistaxis. A la remontée, cependant, le problème est tout autre. Précisons que le barotraumatisme sinusien survient en outre préférentiellement à la remontée, contrairement à l’otite barotraumatique qui survient spécifiquement à la descente. Les différences de pression entraînent des effets sur les sinus qui sont semblables aux effets du barotraumatisme de l’oreille. Elles causent des douleurs faciales et des maux de tête pendant la plongée et une sensation de congestion au niveau du visage ou du nez ou des saignements de nez pendant la remontée.
Le barotraumatisme du masque ou « coup de ventouse »
Si les plongeurs n’équilibrent pas convenablement la pression dans leur masque avec celle de l’eau pendant la plongée, celui-ci agit comme une ventouse sur les yeux et le visage car la pression est relativement plus faible à l’intérieur du masque. La différence de pression entre l’intérieur et l’extérieur du masque entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins à proximité de la surface des yeux (ou du visage), une perte de liquide et, enfin, la rupture et le saignement. Bien que les yeux apparaissent rouges et injectés de sang, la vision n’est généralement pas perturbée. Un saignement derrière les yeux, bien que rare, peut survenir et causer la perte de la vision. Le saignement de vaisseaux sanguins sur le visage donne généralement l’aspect de contusions.
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L'œdème pulmonaire d’immersion (OPI) : une pathologie méconnue
L’œdème pulmonaire d’immersion est l’accumulation subite de liquide dans les poumons qui survient en général peu de temps après le début d’une plongée et en profondeur. L’œdème pulmonaire d’immersion est de plus en plus reconnu depuis une vingtaine d’années. Il survient lorsque le sang des jambes et de l’abdomen est redistribué aux poumons, ce qui augmente la pression dans les vaisseaux sanguins des poumons, provoquant ainsi une fuite de plasma dans les espaces respiratoires. Il n’est lié ni au barotraumatisme des poumons ni à l’accident de décompression.
L’OPI se manifeste le plus souvent par une difficulté respiratoire (dyspnée) qui peut survenir dès l’immersion mais débute le plus souvent en profondeur et s’aggrave à la remontée. Les autres symptômes sont une toux et la présence d’expectorations mousseuses voire de crachats sanguinolents, marqueurs de lésions pulmonaires. Une oppression thoracique sans véritable douleur et/ou une sensation de mort imminente ont également été rapportées. Des symptômes qui peuvent provoquer une panique chez le plongeur ou ses coéquipiers, précipiter la remontée et provoquer en plus un accident de décompression.
Facteurs favorisants et prise en charge de l'OPI
L’observation de cas d’OPI a permis d’identifier des facteurs pouvant favoriser la survenue de cet accident, parmi lesquels l’immersion dans de l’eau froide (<19 °C), l’effort physique et l’hypertension artérielle. L’âge semble jouer un rôle important chez les plongeurs en scaphandre autonome, la plupart des cas étant rapportés chez des individus de plus de 45 ans. L’obésité, le stress, une hyperhydratation ou encore la prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) pourraient être également impliqués, tout comme le matériel (détendeur mal réglé, combinaison serrée…).
Les premières mesures consistent à extraire la victime de l’eau, lui retirer tout ce qui pourrait obstruer les voies aériennes ou entraver la respiration, et lui administrer de l’oxygène au masque à haute concentration. Si l’état de conscience de la victime le permet, il est préférable de l’installer en position assise. Un transfert médicalisé vers un centre de soins possédant une chambre hyperbare est recommandé, notamment en raison du risque d’accident de décompression qui peut compliquer une remontée précipitée. Tout évènement suspect et inhabituel survenant dans les 24 heures après une plongée devrait faire l’objet d’une consultation médicale et l’OPI n’échappe pas à cette règle.
L'hémoptysie : quand cracher du sang nécessite une vigilance accrue
L’hémoptysie désigne le fait de cracher du sang qui provient d'un saignement dans les voies respiratoires. Il peut s’agir d'un filet sanguinolent à peine visible ou bien d’une perte massive de sang. Il est important de faire la différence avec un rejet de sang en provenance de la bouche ou de la gorge, ou avec un vomissement de sang. En cas de vomissement de sang (hématémèse), il s’agit de sang qui provient du tube digestif ou de sang avalé depuis les fosses nasales ou le pharynx.
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Une infection des voies respiratoires est la cause la plus fréquente. Le cancer du poumon peut aussi provoquer une hémoptysie. Les autres causes moins fréquentes des expectorations de sang sont les suivantes : dilatation des bronches, infections chroniques comme la tuberculose, embolie pulmonaire, blessures à la poitrine suite à un traumatisme, maladies auto-immunes, prise d’anticoagulants ou troubles de la coagulation. Il faut toujours prendre les expectorations de sang très au sérieux. Dans cette situation, il ne faut pas rester sans rien faire. Si vous crachez beaucoup de sang, présentez-vous directement au service d'urgences, car si une personne crache soudainement une énorme quantité de sang, elle risque de s’étouffer.
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