Les professionnels de la plongée savent que la maladie de décompression (MDD) fait partie de la réalité. Nous consacrons beaucoup de temps et d’efforts à prévenir la MDD, car elle représente un enjeu majeur pour la sécurité des plongeurs. La maladie de décompression (MDD) est un terme qui englobe diverses pathologies résultant de la diminution de la pression ambiante autour d'une personne, généralement après une plongée sous-marine. Cette affection est parfois communément appelée « syndrome des coudes » ou "bends", bien que ce dernier terme s'applique plus spécifiquement aux manifestations douloureuses articulaires ou musculaires. Le terme maladie de décompression correspond à la maladie de décompression ou à l'embolie gazeuse artérielle.
Qu'est-ce que la Maladie de Décompression (MDD) ?
La maladie de décompression apparaît quand une diminution rapide de la pression (par exemple, lors d'une remontée de plongée, de la sortie d'un caisson hyperbare ou d'une montée en altitude), provoque la formation de bulles de gaz dans le sang ou les tissus, à partir de gaz précédemment dissous. L'accident de décompression survient lorsque des gaz dissous, principalement de l'azote, se précipitent et forment des bulles dans le corps. Ces gaz inertes (par exemple, azote, hélium) s'accumulent dans le sang et les tissus, leur quantité augmentant avec la pression lorsque les plongeurs descendent. Lors d'une plongée, la pression accrue permet à une plus grande quantité d'azote de se dissoudre dans les tissus. Si la remontée est trop rapide, la chute brutale de pression peut entraîner une précipitation excessive d'azote, formant des bulles dans le sang et les tissus. Ce phénomène est comparable aux bulles qui se forment dans une bouteille de soda ouverte brusquement.
Le syndrome de décompression (DCS), tel qu'il est communément appelé, se manifeste par la formation de bulles d'azote dans les tissus et le sang. Ces bulles de gaz peuvent apparaître dans n'importe quel tissu et entraîner des symptômes localisés ou atteindre des organes éloignés par voie sanguine, provoquant alors une embolie gazeuse artérielle (AGE). L'AGE se produit lorsque des bulles de gaz pénètrent dans le système artériel. Cela peut se produire si un plongeur retient sa respiration pendant la remontée, provoquant une dilatation excessive des poumons et la libération de bulles de gaz dans la circulation sanguine. Les bulles de gaz vasculaires provoquent des symptômes par plusieurs mécanismes. Elles peuvent entraîner un blocage des vaisseaux sanguins, une rupture ou une compression des tissus, l'induction de lésions endothéliales et une extravasation du plasma, ainsi qu'une activation des cascades inflammatoires et de la coagulation. L'azote se dissolvant facilement dans la graisse, les tissus présentant un taux élevé de lipides (par exemple, le système nerveux central) sont particulièrement sensibles aux effets des bulles. La MDD est imprévisible, et tout plongeur présentant des symptômes après une plongée doit être évalué par un professionnel de santé, quel que soit son profil de plongée.
Les Causes et Mécanismes Fondamentaux de la MDD
Pour comprendre la MDD, il est essentiel de se référer à la loi de Henry. Cette loi stipule que la quantité de gaz dissous dans un liquide est directement proportionnelle à la pression partielle du gaz en équilibre avec le liquide. Ainsi, pendant une plongée, l'augmentation de la pression ambiante entraîne une dissolution accrue de gaz inertes, comme l'azote, dans les tissus du plongeur. Lorsque la pression environnante diminue lors de la remontée, ces gaz dissous se transforment en bulles si la diminution de pression est trop rapide. L'accident de décompression aigu est une affection dont les symptômes apparaissent brutalement lorsqu'un plongeur remonte trop rapidement d'une plongée profonde. Ce phénomène provoque la formation de bulles d'azote dans le sang, susceptibles d'obstruer la circulation sanguine et d'endommager les tissus.
Classification des Types de Maladie de Décompression
La maladie de décompression est classée en différents types, chacun ayant ses propres caractéristiques et niveaux de gravité. Les types incluent le type I (les courbures) et le type II (les étranglements), chacun affectant différents systèmes du corps.
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- Type I : Ce type de MDD touche les articulations, la peau et les vaisseaux lymphatiques. Il est généralement considéré comme plus bénin et ne met habituellement pas la vie en danger. Les manifestations typiques sont une douleur dans les articulations (le plus souvent les coudes et les épaules) et parfois les muscles. Cette douleur ne s'intensifie pas pendant le mouvement et est décrite comme "profonde" et "lassante". Les autres manifestations peuvent inclure un lymphœdème, une peau marbrée, un prurit (démangeaisons) et une éruption cutanée. Le terme de "bends" s'applique spécifiquement aux manifestations douloureuses articulaires ou musculaires dues à la maladie de décompression.
- Type II : Ce type est plus grave, potentiellement mortel, et comprend une atteinte neurologique ou cardiorespiratoire. Il affecte divers systèmes d'organes. La moelle épinière est particulièrement vulnérable, tout comme le cerveau, le système respiratoire (pouvant entraîner un embole pulmonaire) et le système circulatoire (pouvant provoquer une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique). La maladie de décompression de type II se manifeste habituellement par une parésie (faiblesse musculaire), un engourdissement et des fourmillements, des difficultés à uriner et une perte de contrôle des intestins ou de la vessie. Des céphalées et une fatigue peuvent être observées, mais elles ne sont pas spécifiques. Des vertiges, des acouphènes et une perte de l'audition peuvent survenir si l'oreille interne est atteinte. Les symptômes graves associés à la MDD de type II peuvent inclure des convulsions, des troubles de l'élocution, une perte visuelle, une confusion et un coma. La mort peut en résulter dans les cas les plus sévères. L'étouffement (accident respiratoire de décompression) est une manifestation rare, mais grave, dont les symptômes comprennent une dyspnée (difficulté respirer), des douleurs thoraciques et une toux, résultant d'un œdème pulmonaire. Une embolisation massive par les bulles de gaz des vaisseaux pulmonaires peut entraîner un collapsus circulatoire rapide et le décès.
Symptomatologie de la Maladie de Décompression
Les symptômes de la maladie de décompression peuvent varier considérablement en fonction de la gravité et de l'emplacement des bulles. Les symptômes graves se manifestent en quelques minutes après le retour en surface, mais, chez la plupart des patients, ils apparaissent progressivement, parfois précédés d'une sensation de malaise général, de fatigue, d'anorexie et de céphalées. Les symptômes apparaissent dans l'heure qui suit le retour en surface chez 50% des patients et dans les 6 heures chez 90% d'entre eux. Exceptionnellement, les symptômes peuvent se manifester 24 à 48 heures après le retour en surface, notamment après une plongée suivie d'une montée en altitude (comme un voyage aérien).
Comme mentionné précédemment, les symptômes du type I incluent la gêne articulaire, connue sous le nom de « courbatures », qui affecte généralement les articulations et les muscles après la plongée. La douleur est souvent décrite comme profonde et lassante. Les symptômes cutanés peuvent inclure un prurit, une peau marbrée et une éruption.
Pour le type II, les symptômes neurologiques peuvent être très variés. Une parésie, un engourdissement et des fourmillements sont des manifestations courantes. Des difficultés à uriner et une perte de contrôle des intestins ou de la vessie peuvent également indiquer une atteinte neurologique. Des vertiges, des acouphènes et une perte de l'audition peuvent être présents si l'oreille interne est affectée. Dans les cas les plus sévères, des convulsions, des troubles de l'élocution, une perte visuelle, une confusion et même un coma peuvent survenir.
L'expérience de Brett illustre bien l'imprévisibilité et la nécessité d'une attention immédiate. Brett a réservé un voyage de plongée à Cozumel. La première plongée, d'une durée de 50 minutes et d'une profondeur maximale de 23 mètres (75 pieds), s'est déroulée sans incident apparent, avec une remontée lente et un arrêt de sécurité de trois minutes, afin d’évaluer le niveau de compétence de chacun avant une semaine de plongée. Ignorant ses premières inquiétudes, Brett a effectué une deuxième plongée après une heure d’intervalle de surface. Le lendemain, il a réalisé deux autres plongées. Bien que la sensation dans son pied ait disparu, la douleur au genou persistait. Les plongeurs ont souvent tendance à ignorer les symptômes, espérant qu’ils disparaîtront d’eux-mêmes. Cependant, ses doutes concernant une blessure liée à la plongée continuaient à le hanter. Il a finalement décidé d’appeler DAN (Diver's Alert Network) pour demander l’avis d’un docteur spécialisé en médecine de plongée. Le médecin de DAN a contacté le centre médical à l’avance pour que Brett soit pris en charge dès son arrivée. Après quelques tests, le médecin a confirmé un cas léger de MDD. Après une nuit à l’hôpital, les symptômes de Brett ont disparu. Il a été réévalué et autorisé à sortir. « Je n’aurais pas dû attendre le deuxième jour pour me faire soigner simplement parce que je pensais qu’il était impossible que j’aie une MDD, » a déclaré Brett. « Si vous pensez avoir une MDD, il y a de fortes chances que vous ayez raison. Suivre toutes les règles et plonger de manière conservatrice ne signifie pas que cela ne peut pas vous arriver. » Même les plongées simples et sans incident peuvent entraîner une MDD. Si un symptôme inhabituel survient, il est toujours dans l’intérêt du plongeur d’arrêter ce qu’il fait et d’appeler DAN. Bien qu’il soit plus facile d’espérer que le symptôme disparaisse, être proactif et agir rapidement est bien plus efficace.
Facteurs de Risque de la Maladie de Décompression
La maladie de décompression survient dans environ 2 à 4/10 000 plongées chez les plongeurs amateurs. L'incidence est plus élevée chez les plongeurs professionnels, car les profondeurs plus importantes et les temps de plongée plus longs augmentent le risque d'accident de décompression. Les ascensions rapides augmentent également le risque. Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité de développer une MDD, même en respectant les procédures de décompression. Ces facteurs de risque additionnels comprennent :
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- Plongées en eau froide : L'eau froide peut affecter la circulation sanguine et la dissolution des gaz.
- Déshydratation : Un état de déshydratation peut altérer la circulation et la capacité du corps à éliminer les gaz inertes.
- Effort après plongée : Un effort physique intense immédiatement après une plongée peut favoriser la formation de bulles.
- Fatigue : La fatigue générale peut rendre le corps moins efficace dans la gestion des gaz dissous.
- Voler après une plongée : La diminution de la pression atmosphérique en cabine d'avion (même pressurisée à une altitude équivalente à 2438 m) après une plongée peut provoquer l'apparition ou l'aggravation des symptômes de MDD.
- Obésité : Les tissus adipeux ont une plus grande affinité pour l'azote, ce qui peut augmenter sa rétention et le risque de formation de bulles.
- Grand âge : Le vieillissement peut influencer la circulation et la physiologie des tissus, augmentant la vulnérabilité.
- Shunts cardiaques droit-gauche : Ces anomalies cardiaques peuvent permettre aux bulles de passer directement dans la circulation artérielle sans être filtrées par les poumons.
- Plongées répétées : Comme l'azote en excès reste dissout dans les tissus pendant au moins 12 heures après chaque plongée, les plongées répétées sur une journée exposent à un risque accru de maladie de décompression.
- Exposition à l'altitude : La maladie de décompression peut également se développer si la pression diminue en dessous de la pression atmosphérique, par exemple après une exposition à l'altitude.
Diagnostic de la Maladie de Décompression
Le diagnostic d'accident de décompression repose généralement sur les symptômes du patient et ses antécédents de plongée récente. Le diagnostic est clinique. Un examen physique complet est réalisé, portant notamment sur les fonctions neurologiques et l'état respiratoire. L'évaluation clinique et l’anamnèse du patient sont les piliers du diagnostic. Il est vital de suspecter une MDD en présence de symptômes inhabituels après une plongée.
Des examens complémentaires, tels que des analyses de sang et une imagerie thoracique, peuvent être réalisés afin d'évaluer les complications et d'exclure d'autres affections. Une tomodensitométrie (TDM) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utiles pour éliminer d'autres troubles qui causent des symptômes semblables (par exemple, hernie du disque intervertébral, accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie du système nerveux central). Bien que ces études montrent parfois des anomalies du cerveau ou de la moelle épinière dues à la maladie de décompression, leur sensibilité à la maladie de décompression est faible. Le traitement doit généralement commencer en se basant sur la suspicion clinique, sans attendre les examens diagnostiques. En cas de suspicion de maladie de décompression, il est impératif de commencer immédiatement la recompression. L'embolie gazeuse artérielle peut avoir des manifestations similaires, et le traitement immédiat des deux est similaire.
Dans le cas de l'ostéonécrose dysbarque, une manifestation tardive de la maladie de décompression qui se produit souvent sans aucun symptôme antérieur, les radiographies squelettiques peuvent montrer une dégénérescence articulaire. Cependant, cela ne peut être différencié de celle due à d'autres maladies articulaires ; l'IRM est habituellement diagnostique dans ces cas.
Traitement de la Maladie de Décompression
Le traitement principal de la maladie de décompression est l'oxygénothérapie hyperbare. Elle consiste à placer le patient dans une chambre hyperbare où il respire de l'oxygène à 100 % à une pression atmosphérique accrue. L'oxygénothérapie hyperbare est efficace car elle augmente la quantité d'oxygène dans le sang, favorisant ainsi la guérison et réduisant l'œdème dans les tissus affectés. Ce traitement radical consiste en une recompression. Initialement, l'oxygène à 100% à haut débit permet d'augmenter l'évacuation de l'azote par élargissement du gradient de pression de l'azote entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la réabsorption des bulles embolisées contenant de l'azote.
En plus du traitement hyperbare, des soins de soutien sont essentiels. Les patients doivent être surveillés pour leur stabilité respiratoire et cardiovasculaire, et la gestion de la douleur doit être prise en charge. Pour restaurer la perte volumique intravasculaire, un liquide de réanimation orale (ou de l'eau pure) est indiqué chez les patients alertes présentant des manifestations bénignes. Les liquides IV isotoniques et sans glucose sont indiqués en cas de manifestations graves. La perte de liquide peut entraîner une hémoconcentration sévère, pour laquelle une réanimation liquidienne vigoureuse peut être indiquée.
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Un traitement par recompression est indiqué chez tous les patients, sauf chez ceux dont les symptômes se limitent à un prurit, à des mouchetures cutanées et à une fatigue qui peut être traitée par l'oxygène seul ; les patients doivent être surveillés pour repérer une éventuelle détérioration de leur état. Les patients présentant des symptômes plus sévères sont transportés vers un centre de recompression approprié. Comme le délai de mise en route du traitement et la gravité de la lésion sont des déterminants importants du résultat, le transport ne doit pas être retardé par des procédures non essentielles. La majorité des patients guérissent complètement.
Si une évacuation par voie aérienne est nécessaire, un avion pressurisé à 1 atmosphère est préféré. Dans les avions non pressurisés, une basse altitude (< 609 m) doit idéalement être maintenue et de l'oxygène administré en continu. Les cabines des aéronefs des compagnies aériennes commerciales, bien que pressurisées, ont généralement une pression équivalente à 2438 m à l'altitude de croisière normale, ce qui peut accentuer les symptômes. Prendre un vol commercial peu de temps après une plongée peut déclencher les symptômes. Le risque de l'exposition à l'altitude en cas de maladie de décompression doit être mis en balance avec le risque de détérioration si le patient n'est pas évacué en vue d'un traitement radical. Lorsque les symptômes sont légers (par exemple, examen neurologique normal et stable pendant 24 heures), une recompression retardée ou une évacuation par un avion de ligne sont peu susceptibles d'aggraver les résultats à long terme.
DAN élimine les incertitudes liées à la logistique des situations d'urgence. Dès qu'un membre appelle la hotline 24/7, DAN organise les soins nécessaires, y compris les évacuations et les voyages aériens complexes si nécessaire. En coulisses, les spécialistes de DAN coordonnent les soins médicaux et le transport avec les agences locales.
La maladie de décompression ou l'embolie gazeuse artérielle pouvant être compliquée par une thrombose veineuse profonde et une thromboembolie pulmonaire, une échographie périodique des veines des jambes doit être envisagée.