Introduction à la pathologie dysbarique
L’ostéonécrose dysbarique est une pathologie osseuse rare qui touche essentiellement les plongeurs professionnels et les travailleurs en milieu hyperbare. Il s'agit d'une affection complexe dont la physiopathologie demeure étroitement liée aux accidents de décompression. L’accident de décompression est un trouble au cours duquel l’azote, qui s’est dissout dans le sang et les tissus lorsque la pression était élevée, forme des bulles gazeuses lorsque la pression diminue. Lorsque la pression externe diminue, lors de la remontée ou à la sortie d’un milieu sous air comprimé, l’azote accumulé qui ne peut pas être expiré immédiatement forme des bulles gazeuses dans le sang et les tissus. Ces bulles peuvent augmenter de volume et léser les tissus ou obstruer les vaisseaux dans de nombreux organes, directement ou en formant de petits caillots. Cette obstruction des vaisseaux sanguins cause une douleur et divers autres symptômes, entraînant une inflammation, produisant un œdème et une douleur au niveau des muscles, des articulations et des tendons.
Mécanismes de formation des lésions ischémiques
L’air est composé principalement d’azote et d’oxygène. L’air sous forte pression est comprimé, c’est pourquoi l’air inspiré en profondeur contient beaucoup plus de molécules que celui inspiré en surface. L’oxygène étant continuellement utilisé par l’organisme, les molécules d’oxygène inspirées en excès sous haute pression ne s’accumulent généralement pas. Par contre, les molécules d’azote en excès sont stockées dans le sang et les tissus. Les tissus à forte teneur lipidique (graisse), comme ceux du cerveau et de la moelle épinière, sont particulièrement exposés, car l’azote se dissout facilement dans les graisses. Les bulles d’azote peuvent se former dans les vaisseaux de petit diamètre ou dans les tissus mêmes. Dans le contexte de l'ostéonécrose, ces phénomènes ischémiques compromettent la vascularisation osseuse, menant à une mort cellulaire lente.
Corrélation clinique et évolutivité des lésions
La corrélation avec un accident de décompression ostéomyoarticulaire antérieur reste un sujet controversé et le potentiel évolutif des lésions ischémiques dépistées par IRM après un accident dysbarique aigu n'est pas établi. Pourtant, des cas documentés, tels que celui d'un plongeur militaire classé inapte définitif à la plongée sous-marine après la découverte radiologique d'une ostéonécrose dysbarique évoluée de l'épaule, huit mois après la survenue d'un accident de décompression au niveau de la même région articulaire, soulignent l'existence d'un lien étroit entre ces deux évènements. L’importance de ne pas négliger le suivi d’un accident de décompression est discutée, car l'ostéonécrose dysbarique peut être un effet tardif d’un accident de décompression, ou peut survenir en l’absence d’accident de décompression, impliquant la destruction du tissu osseux, en particulier au niveau de l’épaule et de la hanche.
Facteurs de risque et vulnérabilité du plongeur
Le risque de développer un accident de décompression augmente avec plusieurs facteurs tels que certaines malformations cardiaques (foramen ovale perméable), l’eau froide, la déshydratation, le vol en avion après la plongée, l’effort, la fatigue, la profondeur de la plongée, le temps passé dans un environnement pressurisé, l’obésité, l’âge avancé, une remontée rapide, et le non-respect des procédures de décompression appropriées. L’ostéonécrose dysbarique ne provoque généralement aucun symptôme, mais si elle survient près d’une articulation, elle peut progressivement évoluer vers une forme grave et invalidante d’arthrite après plusieurs mois ou plusieurs années. Ces plongeurs professionnels sont exposés à de hautes pressions pendant de longues périodes et peuvent présenter des cas non détectés de maladie des caissons (aéroemphysème). Ils plongent à de plus grandes profondeurs que les plongeurs amateurs et peuvent être exposés à des risques plus élevés que ces derniers.
Diagnostic et exploration radiologique
Tout accident de décompression à symptomatologie ostéomyoarticulaire devrait bénéficier précocement d’une exploration par IRM pour dépister des lésions de remaniements ostéomédullaires susceptibles de s'aggraver ultérieurement en plongée et d'évoluer secondairement vers la nécrose osseuse. Les médecins posent le diagnostic d’accident de décompression en fonction de la nature des symptômes et du délai de leur apparition après une plongée. Des examens comme la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mettent parfois en évidence des troubles cérébraux ou médullaires mais ils ne sont pas fiables pour l'urgence aiguë. Toutefois, l’IRM permet généralement de poser le diagnostic d’ostéonécrose dysbarique. La précocité de l'examen est capitale pour identifier des zones de souffrance médullaire avant que la structure osseuse ne s'effondre de manière irréversible.
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Stratégies de prise en charge thérapeutique
Le traitement en caisson de recompression est entrepris avant d’avoir les résultats de la TDM ou de l’IRM, sauf dans les cas où le diagnostic est incertain ou si l’état des plongeurs est stable. La recompression rétablit une circulation sanguine normale et l’apport d’oxygène aux tissus affectés. La recompression est plus efficace lorsqu’elle est instaurée rapidement. Chez les personnes présentant des symptômes sévères, le bénéfice d’un traitement plus précoce dans une chambre hyperbare est bien plus important que le risque de ne pas être traité. La recompression peut être efficace jusqu’à 48 heures, voire plus, après la plongée ; elle doit être pratiquée même si le trajet est long pour atteindre le caisson hyperbare le plus proche. Pendant l’attente et le transport, on administre de l’oxygène avec un masque étanche et des liquides par voie orale ou intraveineuse. Dans certains cas, des traitements répétés avec de l’oxygène en caisson de recompression sont parfois utiles pour traiter une lésion médullaire. Lorsque des lésions articulaires graves apparaissent, la prothèse articulaire est souvent le seul traitement disponible pour restaurer la fonction.
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