La pratique de la plongée sous-marine, qu'elle soit récréative ou professionnelle, implique des contraintes physiologiques spécifiques qui nécessitent une évaluation médicale rigoureuse pour garantir la sécurité du plongeur. Le certificat médical est ainsi une pièce maîtresse, non seulement pour se conformer aux régulations mais surtout pour prévenir les risques inhérents à l'environnement hyperbare. Ce document officiel atteste de l'absence de contre-indications à la pratique de la plongée, un enjeu de santé publique pour tous les adeptes de cette discipline fascinante.
Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la première licence à la FFESSM (Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins) et est fortement conseillé avant un baptême pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion et les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres. L'objectif premier de cette exigence médicale est de déceler certaines contre-indications, qu'elles soient temporaires ou définitives, et de permettre la pratique de cette activité sans risque néfaste pour la santé du plongeur. Il vise également à informer le futur plongeur sur les contraintes physiologiques de ce sport dans un but préventif, soulignant l'importance d'une préparation adéquate et d'une vigilance constante quant à son état de santé. La liste complète des contre-indications est d'ailleurs consultable sur le site Internet de la commission médicale de la FFESSM (www.medical.ffessm.fr), offrant une ressource précieuse pour les médecins et les plongeurs.
Qualifications des Médecins Habilités à Délivrer le Certificat
La délivrance du certificat médical de non contre-indication à la plongée ne relève pas toujours du même type de praticien, la qualification du médecin dépendant du niveau de pratique ou de la situation spécifique du plongeur. En juin 2014, le comité directeur national de la FFESSM a modifié ses directives en matière de certificat médical, élargissant les possibilités pour certains niveaux.
Pour un baptême de plongée, aucun certificat n’est exigé, bien qu'il soit fortement conseillé pour évaluer les aptitudes initiales et minimiser les risques potentiels. Toutefois, dès lors qu'il s'agit d'une première licence en vue d’une formation au niveau 1, tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins est autorisé à délivrer le certificat, y compris pour l’enfant de plus de 12 ans. Cette disposition s'étend aux formations de niveau 2, niveau 3 et à l’ensemble des qualifications, permettant ainsi à un large éventail de praticiens d'intervenir pour ces étapes initiales et intermédiaires de la formation en plongée.
Cependant, la complexité croissante des plongées et les responsabilités associées à certains niveaux ou pratiques nécessitent une expertise médicale plus spécialisée. Ainsi, les passages du niveau 4 et des monitorats fédéraux, ainsi que la pratique de techniques avancées comme le recycleur ou le trimix, requièrent un examen approfondi par un médecin fédéral. Un médecin fédéral est défini comme un médecin titulaire d’une licence fédérale, présenté par un président de club et participant activement à des actions de formations, d’enseignements et de surveillance médicale de compétition, garantissant une connaissance pointue des spécificités de la plongée. Les médecins diplômés en médecine du sport, en médecine de plongée ou en médecine hyperbare sont également habilités à délivrer ces certificats pour les niveaux et pratiques les plus exigeants, leur formation étant spécifiquement orientée vers les contraintes physiologiques de l'environnement subaquatique.
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Des situations particulières dictent également le recours à des médecins spécialisés. La reprise de la plongée après un accident, par exemple, ne peut se faire qu’après avis d’un médecin fédéral, d’un médecin de plongée ou d’un médecin hyperbare. Cette exigence s'applique également au certificat pour l’enfant de 8 à 14 ans, âge où la croissance et le développement physiologique sont encore en cours et nécessitent une attention particulière. Toutefois, une nuance importante est à souligner pour les enfants de plus de 12 ans ayant déjà le niveau 1 de plongée, pour lesquels tout médecin peut signer le certificat. En cas de pathologie préexistante, telle qu'une valvulopathie, une arythmie, une coronaropathie, un shunt droite-gauche, une surdité, un asthme, un pneumothorax spontané, une hémophilie, un diabète insulinodépendant, ou en cas de traitement particulier (antiarythmique, bêtabloquant, etc.), la visite médicale ne peut être réalisée que par un médecin expert fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. Ces conditions requièrent une évaluation spécialisée des risques aggravés en milieu hyperbare.
Pour les plongeurs atteints de handicap, le médecin rééducateur est également autorisé à délivrer un certificat, en plus des médecins fédéraux qui peuvent également le signer, attestant de leur capacité à évaluer les adaptations nécessaires et les risques spécifiques liés à la situation de handicap en plongée. Enfin, pour le compétiteur, le certificat de non contre-indication aux activités en compétition peut être validé par un médecin du sport, un médecin fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. Le sportif de haut niveau, quant à lui, doit respecter scrupuleusement la liste et la périodicité des examens établies par la commission médicale, témoignant d'une surveillance médicale encore plus étroite et régulière. Le moniteur salarié est par ailleurs considéré comme un travailleur intervenant en conditions hyperbares, ce qui implique des exigences médicales spécifiques liées à la médecine du travail hyperbare.
Le Processus de l'Examen Médical du Plongeur
L’examen médical du plongeur est un acte approfondi et structuré, dont l’interrogatoire constitue une partie fondamentale. Le médecin examinateur, lors de cette phase cruciale, effectue un interrogatoire minutieux à la recherche d’éventuels antécédents personnels ou familiaux significatifs, tels que l’épilepsie, l’asthme, le pneumothorax, une cardiopathie, ou une mort subite inexpliquée. Cet interrogatoire peut être précédé par la lecture du carnet de santé du patient et la réalisation d’un autoquestionnaire, permettant une collecte d'informations préliminaire et ciblée. Le médecin recherchera également la mise à jour des vaccins du patient, en particulier l'antitétanique et l'anti-poliomyélite, et éventuellement l'antileptospirose en fonction des zones de plongée envisagées. Une attention est portée à la prise éventuelle de certains médicaments, drogues, alcool ou tabac, dont les interactions avec les contraintes hyperbares peuvent être critiques. L’expérience du plongeur est également un élément important à considérer, incluant la pratique de l’apnée ou de la bouteille, le nombre de plongées réalisées, le vécu du plongeur et ses habitudes, ainsi que d’éventuels antécédents d’accident de décompression ou de barotraumatisme.
L’examen clinique, quant à lui, doit commencer par un examen général du plongeur. Il faut bien sûr tenir compte de son âge, du poids, de la taille et de son indice de masse corporelle (IMC), des paramètres qui peuvent influencer la tolérance aux contraintes physiques de la plongée. La recherche d’une éventuelle malformation ou d’un handicap est également essentielle pour adapter les recommandations ou prononcer une contre-indication. Chez la femme, un éventuel désir de grossesse ne doit pas être omis, car la plongée est généralement contre-indiquée pendant la grossesse.
Examen Cardio-Vasculaire
L'évaluation cardiovasculaire est d'une importance capitale en plongée, compte tenu des modifications neurovégétatives et de l’augmentation des régimes de pressions intracardiaques inhérentes aux contraintes d’immersion. L’examen comprend une auscultation cardiaque et pulmonaire, la prise de la tension artérielle et du pouls. Ces mesures initiales doivent être complétées par un test de Ruffier visant à apprécier l’adaptation cardiaque à l’effort. Pour ce test, le plongeur effectue 30 flexions en 45 secondes, les bras tendus en avant et les fesses venant toucher les talons. Le médecin vérifie son pouls avant l’exercice (P0), juste à la fin (P1) et enfin, 1 minute après l’exercice (P2). L’indice de Ruffier ainsi obtenu est calculé par la formule (P0+P1+P2)-200 /10. Un indice supérieur à 10 signifie une mauvaise adaptation cardiaque, signalant un risque potentiel et nécessitant des investigations complémentaires.
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La réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) de repos n’est pas systématiquement obligatoire avant 40 ans, mais elle permet d’éliminer la plupart des cardiopathies arythmogènes familiales si elle est effectuée. Au-delà de 40 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme, l’épreuve d’effort est fortement recommandée, en particulier en cas de tabagisme actif ou sevré depuis moins de 5 ans, de dyslipidémie avec un taux de LDL supérieur à 1,5 g/L ou d’obésité avec un IMC supérieur à 30. Ces facteurs augmentent le risque cardiovasculaire et justifient une évaluation plus poussée. La recherche d’un shunt droite-gauche par échographie transthoracique et carotidienne ou transcrânienne avec injection de produit de contraste et manœuvre de sensibilisation n’a aucune indication en prévention primaire. Cependant, en cas de découverte fortuite d’un tel shunt, une contre-indication à la plongée ou une plongée avec restriction doivent être proposées, compte tenu du risque d'accident de décompression.
Examen Bucco-Dentaire et ORL
L’examen bucco-dentaire et ORL est crucial en plongée en raison des variations de pression qui peuvent affecter ces cavités. L’examen de la cavité buccale et des dents est réalisé (une consultation annuelle chez le dentiste est préconisée pour les plongeurs). L’examen du conduit auditif à la recherche de bouchon ou d’infection est essentiel, tout comme la vérification des tympans et de leur mobilité, souvent évaluée en faisant effectuer une manœuvre de Valsalva. Une variation brutale du volume gazeux dans l’oreille moyenne peut en effet provoquer une atteinte grave de l’oreille interne, d'où l'importance de dépister une dysperméabilité tubaire. L’otoscopie avec manœuvre d’équilibration active de la caisse du tympan est un élément essentiel dans ce dépistage. Elle permet également de vérifier l’état et la perméabilité du conduit auditif externe. La présence d’exostoses est fréquente chez les nageurs et les surfeurs, et elles ne nécessitent une prise en charge chirurgicale avant la plongée que si elles sont associées à des otites externes récidivantes ou à une baisse d’audition.
Un test à la voix chuchotée doit être effectué à la recherche d’une éventuelle surdité. En cas de doute sur une hypoacousie clinique, l’examen doit être complété par une audiométrie tonale et un avis spécialisé. En fonction des résultats, une autorisation peut être discutée par le médecin fédéral selon les recommandations de la FFESSM, téléchargeables sur Internet. Cette décision dépend du niveau d’hypoacousie et de l’état de l’oreille controlatérale. La présence d’une anomalie clinique vestibulaire ou d’un antécédent de vertige nécessite un avis spécialisé et des explorations vestibulaires complémentaires en raison de l'importance de l'équilibre sous l'eau. Enfin, la palpation sinusienne doit être indolore, toute douleur pouvant indiquer un problème d'équilibration des sinus et un risque de barotraumatisme sinusal. Le futur plongeur doit, dans tous les cas, être sensibilisé sur l’importance de signaler dans les plus brefs délais à son médecin de plongée tout épisode médical intercurrent pouvant modifier la fonction tubaire, afin de mettre en place des mesures préventives pour éviter un barotraumatisme de l’oreille.
Examen Pneumologique
L’examen pneumologique vise à dépister toute pathologie pouvant être à l’origine d’une fragilisation du parenchyme pulmonaire ou d’une gêne à l’expiration, des conditions potentiellement dangereuses en plongée. L’auscultation vérifie l’absence de bruits anormaux ou atténués compatibles avec un asthme, une bronchite chronique ou une maladie bulleuse. Cette auscultation doit être complétée par une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) au moindre doute. La radiographie thoracique systématique n’est pas indiquée en prévention primaire, mais la présence de bulles pariétales, en particulier chez le fumeur, doit faire discuter une contre-indication absolue à la plongée en raison du risque de pneumothorax sous pression.
Examen Ophtalmologique
L'examen ophtalmologique évalue l'état visuel du plongeur. Il est important de noter qu'une vision binoculaire avec correction inférieure à 5/10 ou une acuité d’un œil inférieure à 1/10 et de l’autre avec correction inférieure à 6/10 contre-indique la plongée en autonomie à plus de 20 mètres de profondeur, car une bonne vision est essentielle pour la sécurité et l'orientation. Le port de lentilles est compatible avec la plongée, tout comme la mise en place de verres correcteurs sur le masque, offrant des solutions pour les plongeurs ayant des troubles visuels. En cas de chirurgie oculaire, et sous couvert de l’accord de l’ophtalmologiste traitant, des délais minimums de contre-indication à la plongée sont établis : 1 mois pour une opération de la myopie, 2 mois pour une opération de la cataracte, du glaucome ou après une chirurgie vitréo-rétinienne, et 8 mois pour une greffe de cornée, afin d'assurer une cicatrisation complète et stable. Dans certains cas, la réalisation d’un fond d’œil et une consultation spécialisée seront demandés pour une évaluation plus approfondie.
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Examen Neurologique et Psychique
L’examen neurologique et psychique vise à éliminer les contre-indications habituelles telles que l’épilepsie ou certaines affections psychiatriques. Le médecin recherchera la présence des réflexes et d’éventuels troubles de l’équilibre ou de la coordination motrice, des fonctions essentielles pour la sécurité en immersion. Il faut aussi tenir compte de l’état mental du plongeur, vérifier qu’il n’a pas de troubles anxieux ou de nervosité pouvant être source de dangerosité sous l’eau. Les facteurs de vulnérabilité au stress, comme des antécédents psychiatriques ou une addiction, doivent être recherchés car ils peuvent être à l’origine d’une attaque de panique lors de plongées profondes ou d’une situation inhabituelle dans des conditions de plongée défavorables.
Les troubles psychiatriques sont généralement incompatibles avec la plongée, tout comme les addictions ou la prise de psychotropes qui peuvent majorer la narcose à l’azote, modifier le seuil épileptogène et altérer l’adaptation cardiovasculaire à l’effort. La réalisation d’un électroencéphalogramme (EEG) avec hyperpnée et stimulation lumineuse intermittente doit être discutée en cas d’antécédent de pertes de connaissance inexpliquées, de crises d’épilepsie, d’un traumatisme crânien sévère, d’une infection cérébrale ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC), afin d'évaluer le risque de convulsions sous l'eau.
Examen Digestif
Lors de l'examen digestif, l’abdomen doit être souple et non douloureux à la palpation. Il conviendra de rechercher à l’interrogatoire l’existence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) qui peut contre-indiquer de manière provisoire la plongée, en raison des risques d'inhalation ou d'irritation de l'œsophage aggravés par les variations de pression.
Principales Contre-indications et Précautions Spécifiques en Plongée
Au-delà de l'examen systématique, certaines conditions médicales spécifiques sont considérées comme des contre-indications formelles ou nécessitent une évaluation et une gestion très prudentes.
Les modifications neurovégétatives et l’augmentation des régimes de pressions intracardiaques inhérentes aux contraintes d’immersion doivent écarter tout sujet à risque de syncope, d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque ou de rupture vasculaire. L’insuffisance cardiaque symptomatique, la cardiomyopathie obstructive, la tachycardie paroxystique, le bloc auriculoventriculaire (BAV) II ou complet non appareillé, et la maladie de Rendu-Osler sont des contre-indications absolues à la plongée. La présence d’une coronaropathie, d’une prise de bêtabloquants, d’une valvulopathie, d’un trouble du rythme, d’un trouble de la conduction ou d’un pacemaker impose une évaluation spécialisée par un médecin fédéral, comme le soulignent les recommandations de la FFESSM (13). Des antécédents familiaux de mort subite inexpliquée ou de coronaropathie à un jeune âge, ainsi que toute anomalie auscultatoire en dehors d’un souffle systolique bénin, doivent faire l’objet d’un avis spécialisé.
L’hypertension artérielle doit être dépistée minutieusement en réalisant en cas de doute des contrôles itératifs et/ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle. En cas de confirmation, un bilan cardiaque est indispensable avec a minima une exploration cardiaque anatomique et fonctionnelle, au repos et à l’effort. Le traitement doit être adapté à la plongée, en évitant si possible les diurétiques et les bêtabloquants, qui peuvent compliquer l'adaptation à l'environnement hyperbare. L’hypertendu doit être stabilisé et maintenir une activité physique régulière avant de débuter la plongée. Lors des activités subaquatiques, il doit limiter le stress psychique, le froid et l’hyperoxie, des facteurs qui peuvent exacerber l'hypertension.
En ce qui concerne les pathologies pulmonaires, une contre-indication doit être prononcée en cas d’asthme d’effort, d’asthme au froid, d’antécédent de crise d’asthme grave, d’asthme non stabilisé avec un traitement de fond, d’insuffisance respiratoire, de pneumopathie fibrosante, de vascularite pulmonaire, de chirurgie pulmonaire ou de pneumothorax spontané. Cependant, la plongée est possible après un pneumothorax traumatique ou iatrogène après un délai minimum de 3 mois et en l’absence d’une atteinte ventilatoire en spirométrie ou d’un kyste gazeux séquellaire au scanner. La réalisation d’une boucle débit volume avec un test de réversibilité aux bêta-2-mimétiques peut permettre au médecin fédéral d’autoriser un asthmatique léger à la pratique de la plongée, selon les recommandations de la FFESSM téléchargeables sur Internet (13). Il est crucial de noter que la restriction de profondeur ne peut pas être considérée comme une alternative, puisque le gradient de pression, et donc le risque barotraumatique, est le plus important dans les 10 premiers mètres.