Angine et Purpura du Voile du Palais : Causes, Symptômes et Traitements Essentiels

L'angine, ou amygdalite aiguë, est une inflammation aiguë des amygdales palatines, voire du pharynx, fréquemment rencontrée chez l'enfant et l'adolescent, mais rare avant 18 mois et chez l'adulte. Elle peut être d'origine virale ou bactérienne. En France, près de 9 millions d'angines sont diagnostiquées chaque année, touchant particulièrement les enfants. Il est crucial de distinguer l'angine ORL de l'angine de poitrine, qui est une douleur thoracique associée à une affection cardiaque.

Qu'est-ce que l'angine ?

L'angine est une inflammation d’origine infectieuse des amygdales, voire de l’ensemble du pharynx. Elle constitue un syndrome qui associe de façon variable une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition (odynophagie) et des modifications de l’aspect de l’oropharynx. L'angine est définie comme une infection prédominant au niveau des amygdales palatines. Elle se caractérise par l’apparition d’une douleur constrictive de la gorge, spontanée ou déclenchée par l’alimentation (odynophagie). Le diagnostic d’angine est avant tout un diagnostic clinique.

Les amygdales, ou tonsilles, jouent un rôle dans l'immunité en limitant l'intrusion d'agents pathogènes par la fabrication d'anticorps.

Causes de l'angine

L'angine peut être causée par divers agents pathogènes, principalement des virus ou des bactéries.

Angines virales

Dans la majorité des cas, tant chez l'adulte que chez l'enfant, l'angine est d'origine virale et accompagne une infection ORL hivernale comme la grippe ou le rhume. Les principaux virus responsables sont les adénovirus, les myxovirus para-influenza et les virus grippaux. Ces angines virales sont fréquentes chez l'enfant, surtout lorsqu'il est scolarisé, et prennent souvent la forme d'angines rouges. Les angines vésiculeuses sont toujours virales.

Adénovirus ou virus APC: Elles s’observent dans les collectivités d’enfants et se manifestent par une fièvre modérée, une pharyngite érythémateuse avec adénopathies bilatérales et, de manière caractéristique mais inconstante, une conjonctivite bilatérale évoquée cliniquement devant une atteinte plus diffuse de l’inflammation des voies aériennes supérieures (coryza, laryngite, toux, inflammation globale de l’oropharynx).
Virus d'Epstein-Barr (EBV) : EBV est responsable de la mononucléose infectieuse. Sa transmission est essentiellement salivaire. La primo-infection à EBV est asymptomatique dans la grande majorité des cas.
Herpès simplex type I : Habituellement due à Herpes simplex type I, avec un début brutal marqué par de la fièvre 39-40°, malaise général, frissons, douleur pharyngée avec odynophagie, adénopathies cervicales présence de bouquets de petites vésicules sur les piliers et le voile qui sont inflammatoires.
Zona pharyngien (zona du IX-V) : éruption unilatérale aphtose qui intéresse plutôt la muqueuse bucco-gingivale et les éruptions bulleuses
Virus Coxsackie du groupe A (Herpangine) : L’angine dans l’herpangine touche électivement les jeunes enfants. Elle débute brutalement dans un contexte fébrile avec des douleurs abdominales. Il s’agit davantage d’une pharyngite, avec de petites vésicules entourées d’un halo inflammatoire qui se groupent sur les piliers antérieurs, le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. La muqueuse sous-jacente est très inflammatoire.

Angines bactériennes

Plus rarement, l'angine est liée à une bactérie. Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) est la bactérie la plus fréquemment retrouvée (20 % tous âges confondus), représentant 25 à 40 % des cas d'angine chez l'enfant et 10 à 25 % chez l'adulte. D'autres streptocoques des groupes B, C et G sont plus rares, de même qu'hemophilus, mycoplasma pneumoniae, staphylocoque doré et pneumocoque. Seules les angines à SGA sont justiciables d’un traitement antibiotique en raison des risques inhérents aux infections à SGA et du fait que les antibiotiques sont inutiles dans les angines virales.

Streptocoque ß-hémolytique du groupe A (SGA) : Elle survient surtout à partir de l’âge de 3 ans avec un pic d’incidence situé entre 5 et 15 ans. Les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours même en l’absence de traitement. Cependant, elles peuvent donner lieu à des complications potentiellement graves (syndromes post-streptococciques: rhumatisme articulaire aigu [RAA], glomérulonéphrite aiguë [GNA] et complications septiques locales ou générales) dont la prévention justifie la mise en œuvre d’une antibiothérapie.

Angines d'étiologie rare

Rarement, l’angine est le symptôme d’une :

maladie virale comme les angines herpétiques, mono-nucléosique, de la varicelle, de la rougeole…
maladie bactérienne comme l’angine à la scarlatine, à la typhoïde, à la diphtérie, l’angine fuso-spirillaire de Vincent. L’angine à la scarlatine touche l’enfant entre 4 et 10 ans. La gorge est rouge, la langue est recouverte d’un enduit blanchâtre et d’autres symptômes sont souvent associés : maux de tête, vomissements, crampes abdominales…
maladie parasitaire comme l’angine due à la toxoplasmose ;
maladie du sang (hémopathie) comme une leucémie.

Angine de Vincent

L’angine de Vincent est rare chez l’enfant et est souvent associée à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. L’ulcération est typiquement profonde et souple. Les signes cliniques associent une fièvre d’intensité modérée, une haleine fétide, et surtout une asthénie avec odynophagie latéralisée et hypersialorrhée. L’examen clinique retrouve une ulcération profonde recouverte de membranes grisâtres non adhérentes, souple au toucher, et une adénopathie sous angulo-maxillaire unilatérale. Le diagnostic est affirmé par la mise en évidence de l’association fusospirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge. Le traitement est la pénicilline V ou, en cas d’allergie, le métronidazole.

Symptômes de l'angine

L'angine se manifeste par un ensemble de symptômes variables, incluant fièvre, gêne douloureuse à la déglutition (odynophagie) et modifications de l'aspect de l'oropharynx. D’autres symptômes sont parfois révélateurs : douleurs abdominales, éruption, signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). Ces symptômes sont diversement associés et variables en fonction de l’agent étiologique et de l’âge du patient. L’examen clinique de l’oropharynx fait le diagnostic d’angine. Des adénopathies satellites sensibles sont souvent présentes.

Formes cliniques

Les angines peuvent se présenter sous différentes formes cliniques :

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Angines rouges (érythémateuses) : les amygdales sont tuméfiées et rouges, associées de manière inconstante à un œdème.
Angines blanches ou érythémato-pultacées : elles ne diffèrent des précédentes que par la présence d’un enduit blanchâtre, plus ou moins abondant sur la surface amygdalienne.
Angines pseudo-membraneuses : elles sont le siège d’un exsudat fibrineux sur les amygdales. Elles peuvent être liées à des germes pyogènes (staphylocoque doré, pneumocoque, streptocoque du groupe A). Elles constituent une urgence médicale lorsqu’elles sont dues à la diphtérie. Elles sont parfois liées à la mononucléose infectieuse : elles peuvent alors être associées à un purpura pétéchial du voile, une haleine fétide, un gonflement des ganglions, des paupières, de la rate et à une asthénie. Dans la description classique de la mononucléose infectieuse, les pseudo-membranes ne sont pas adhérentes et épargnent la luette. L’angine est habituellement associée à de la fièvre, une asthénie, une polyadénopathie, une splénomégalie et une éruption morbilliforme. Le diagnostic est classiquement conforté par la présence d’un syndrome mononucléosique à la NFS, la présence d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie, et peut être confirmé par des tests sérologiques (MNI-test ou sérologie EBV). Dans la diphtérie (devenue exceptionnelle depuis la généralisation de la vaccination), les pseudo-membranes sont adhérentes et touchent la luette. La diphtérie doit être suspectée uniquement chez les enfants non ou mal vaccinés ou ayant séjourné en zone d’endémie (Europe de l’Est, Afrique du Nord, pays en voie de développement). Le diagnostic est confirmé par la mise en culture d’un prélèvement de gorge recherchant spécifiquement Corynebacterium diphteriae.
Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques : il existe une ulcération des amygdales qui est parfois purulente et recouverte de fausses membranes. Il peut s’agir d'une angine fuso-spirillaire de Vincent due aux germes Fusobacterium nécrophorum et un spirochète du genre Borellia. L’angine peut aussi résulter d’une hémopathie (maladie du sang), c’est pourquoi il est préférable de consulter un médecin en cas de symptômes. Ces angines sont alors associées à d’autres symptômes comme un purpura, des ganglions gonflés ou encore des signes hémorragiques… Une angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique peut révéler une neutropénie, pouvant elle-même révéler une hémopathie maligne.
Angines vésiculeuses : elles présentent des vésicules (petits boutons) à base inflammatoire sur les amygdales et le voile du palais. Elles sont le plus souvent dues à Herpes simplex 1, un entérovirus (nous parlons d’herpangine), le virus d’Esptein-Barr (mononucléose infectieuse) ou à la typhoïde (angine de Duguet).

Purpura du voile du palais

Le purpura du voile du palais est une manifestation clinique qui peut être associée à certaines angines, notamment celles causées par le virus d'Epstein-Barr (mononucléose infectieuse). Il se caractérise par des petites taches rouges ou violettes (pétéchies) sur le voile du palais. Chez les enfants entre 3 et 15 ans, le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A (SGA) doit être réalisé de manière systématique en cas d’angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou s’accompagnant d’un purpura du voile car l’examen clinique ne permet pas d’écarter ni d’affirmer l’origine streptococcique de l’angine.

Diagnostic de l'angine

Le diagnostic d'angine est avant tout clinique. L’aspect de l’oropharynx n’est pas prédictif de l’angine à SGA qui peut prendre une forme érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale, érosive.

Examen clinique

L'examen clinique permet d'évaluer la taille et l'aspect des amygdales palatines, ainsi que la présence de cryptes. L’examen pharyngé notera la taille, l’aspect des amygdales palatines, leur caractère cryptique. Il est important de noter la présence d'adénopathies satellites sensibles.

Tests de diagnostic rapide (TDR)

Les "tests de diagnostic rapide ou TDR" permettent un diagnostic au cabinet du médecin afin de ne traiter que les angines streptococciques. La généralisation de ce test devrait avoir un impact écologique et économique non négligeable. Le TDR consiste à frotter sur les amygdales un écouvillon, puis de le mettre en contact avec un réactif destiné à assurer l’extraction et à la révélation de l’antigène de paroi spécifique du streptocoque béta-hémolytique du groupe A. La révélation du test est de l’ordre de quelques minutes (environ 5). Chez les enfants entre 3 et 15 ans, le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A (SGA) doit être réalisé de manière systématique en cas d’angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou s’accompagnant d’un purpura du voile car l’examen clinique ne permet pas d’écarter ni d’affirmer l’origine streptococcique de l’angine. Avant l’âge de 3 ans, le SGA est rare et les complications post-streptococciques sont exceptionnelles.

Les patients ayant un score de Mac-Isaac < 2 ont au maximum une probabilité d’infection à SGA de 5%.

En cas de TDR positif, l’antibiotique recommandé en 1 ère intention est l’amoxicilline (50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours). En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalospo- rines, proposer une C2G orale (céfuroxime) ou une C3G orale (cefpodoxime). En cas de cas de contre-indication aux bêtalactamines, proposer un macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine).

Examens complémentaires

Prélèvement de gorge : reste l’examen fondamental pour préciser l’étiologie de l’angine effectué par grattage appuyé des deux loges amygdaliennes, en évitant de toucher la langue ou la face interne de joue acheminement du prélèvement au laboratoire rapide dans un milieu de transport si l’examen direct suffit pour le diagnostic d’angine de Vincent, il n’est que présomptif pour le diagnostic de diphtérie. Pour l’identification de S. - la paroi du SGA contient un polyoside C responsable de la spécificité.
MNI test et sérologie EBV : au cours des angine pseudo-membraneuses
NFS (Numération Formule Sanguine) : dans les angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques pour éliminer une hémopathie. L’hémogramme peut révéler un syndrome mononucléosique d’apparition parfois retardé.
Biologie hépatique : augmentation modérée des transaminases dans le cas d'une mononucléose infectieuse.
Protéinurie : protéinurie à la troisième semaine après une angine présumée streptococcique (peut être indiquée car l’antibiothérapie ne prévient pas les glomérulonéphrites aigües post-streptococciques pharyngées)

Complications possibles

Bien que l'angine simple guérisse généralement en quelques jours, des complications peuvent survenir, notamment en cas d'angine bactérienne mal prise en charge.

Complications des angines à SGA

Les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours même en l’absence de traitement. Cependant, elles peuvent donner lieu à des complications potentiellement graves (syndromes post-streptococciques: rhumatisme articulaire aigu [RAA], glomérulonéphrite aiguë [GNA] et complications septiques locales ou générales) dont la prévention justifie la mise en œuvre d’une antibiothérapie. Seules les angines à SGA sont justiciables d’un traitement antibiotique en raison des risques inhérents aux infections à SGA et du fait que les antibiotiques sont inutiles dans les angines virales.

Complications habituelles des infections ORL

Otites moyennes aiguës
Sinusites
Bronchites
Phlegmon de l’amygdale : Le phlegmon de l’amygdale est un abcès derrière l’amygdale. Les symptômes sont intenses : fièvre, mal d’oreille, salivation excessive, déglutition douloureuse, trismus (la mâchoire s’ouvre difficilement). Le traitement consiste en une ponction pratiquée par un ORL.

Complications rares

Rhumatisme articulaire aigu (RAA) : maladie inflammatoire qui touche les grosses articulations et, dans certains cas, les valves cardiaques.
Glomérulonéphrite aiguë (GNA) : affection devenue rare qui touche les reins.
Chorée de Sydenham ou « danse de Saint-Guy » : atteinte du système nerveux central qui provoque des mouvements involontaires et s’accompagne de fièvre. Elle guérit en général spontanément au bout de quelques semaines.
Syndrome septique sévère : peut être rencontré à titre exceptionnel chez des patients immunodéprimés.

Complications graves

Dans des cas exceptionnels, l'angine peut entraîner des complications graves nécessitant une prise en charge hospitalière :

Syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS) : Le tableau clinique associe une fièvre, une hypotension, des troubles de la conscience, une éruption à type de cellulite localisée avec des vésicules ou bien à type de rash scarlatiniforme suivi de desquamation, et enfin une défaillance multi-viscérale. Les Steptocoques A sont souvent de sérotype M1 et produisent la toxine érythrogène A, B ou C. Le taux de mortalité se situe entre 20 et 30 %.
Abcès péri-amygdalien : La propagation de l’infection vers les espaces anatomiques péri-pharyngés se fait par voie directe ou lymphatique. Il se caractérise par * une fièvre élevée, * une dysphagie très douloureuse avec hypersialorrhée, parfois même une aphagie, * une otalgie, * un trismus. Le bombement du pilier antérieur et du voile refoule l’amygdale en bas, en dedans et en arrière. La luette est œdématiée, repoussée du côté opposé. L’antibiothérapie doit débuter par une céphalosporine de 3è génération par voie parentérale en milieu hospitalier.
Abcès rétropharyngé (ARP) : L’abcès rétropharyngé est situé dans l’espace rétropharyngé médian. Les douleurs cervicales sont intenses avec un torticolis et l’alimentation est impossible. A l’examen, il existe une voussure de la paroi pharyngée postérieure. La radio du thorax doit rechercher une extension médiastinale. Les complications de cet abcès sont * respiratoires (par œdème de la margelle laryngée et obstruction aérienne), * le syndrome de Grisel (torticolis par luxation ou dislocation atloïdo-axoïdienne) et * l’extension de l’infection au médiastin.
Abcès rétrostylien (ARS) : L’abcès rétrostylien ou sous parotidien postérieur se présente avec un torticolis très net, sans trismus. Le pilier postérieur bombe, repoussant l’amygdale en avant. Le pronostic vital est en jeu du fait des risques hémorragiques et septiques.
Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) et Glomérulonéphrite Aiguë (GNA) : Ce sont des complications inflammatoires tardives apparaissant après un intervalle libre suivant l’infection initiale. Les personnes les plus exposées sont : * les enfants âgés de plus de 4 ans et les adolescents, * les sujets aux antécédents personnels ou familiaux de RAA. Le RAA débute 15 à 20 jours après l’infection amygdalienne initiale, * soit de façon brutale et parlante par une polyarthrite, * soit insidieusement en cas de cardite modérée inaugurale. Les manifestations cardiaques constituent l’élément pronostic essentiel. Le tableau clinique typique de la GNA débute brutalement 10 à 20 j après l’infection streptococcique, avec des œdèmes localisés aux lombes et aux membres inférieurs, une oligurie, une pâleur, et parfois des nausées et des vomissements. L’hypertension artérielle est le plus souvent modérée. L’évolution est en général favorable en 2 à 6 mois, sans séquelles.

Traitement de l'angine

Le traitement de l'angine dépend de sa cause.

Traitement de l'angine virale

En cas d’angine virale, le traitement est uniquement symptomatique. Le médecin peut prescrire : du paracétamol, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ibuprofène ou kétophène). Des pastilles ou des sprays antiseptiques et anesthésiques pour la gorge sont aussi palliatifs. Certains de ces produits sont naturels et sans ordonnance (les pastilles au miel et à la propolis par exemple).

Traitement de l'angine bactérienne

Si le test Trod révèle une infection à streptocoque, le médecin doit prescrire un traitement antibiotique : le plus souvent une pénicilline (amoxicilline) pendant 6 jours ou encore des macrolides (azithromycine, clarithromycine ou josamycine) pendant 5 jours. Depuis juin 2024, il est possible de se procurer en pharmacie des antibiotiques sans ordonnance quand il s'agit d'une angine bactérienne à streptocoque de groupe A. Cette délivrance est conditionnée à la réalisation d'un test TROD par le pharmacien, confirmant que la personne souffre bien de cette forme d'angine. Pour ce qui est de l’angine de Vincent (et autres angines à germes anaérobies), le médecin ajoute de l’acide clavulanique. En cas d’allergie aux antibiotiques, la céphalosporine peut être utilisée.

Pour soulager le patient, le médecin prescrit des antipyrétiques contre la fièvre, des antalgiques et AINS.

Il est important d'éviter le recours à l’automédication (et la prise de produits naturels) en cas d’angine bactérienne qui risque de masquer les symptômes et de favoriser les rechutes ou les complications.

Traitements complémentaires

Homéopathie : En attendant de consulter un médecin ou en complément, il est possible de prendre : angine à points blancs ou maux de gorge violents : Mercurius solubilis 9 CH, 3 granules 3 fois par jour ; angine rouge brillant : Belladonna 9CH et Mercurius solubilis 9 CH, 3 granules 3 fois par jour ; angine avec douleurs irradiant aux oreilles ou à la nuque : Phytolacca 9 CH, 3 granules 3 fois par jour ; angine rosée avec muqueuse translucide et gonflée : Apis mellifica 9 CH, 3 granules 3 fois par jour ; si seule l’amygdale gauche est atteinte : Lachesis 9 CH, 3 granules 3 fois par jour, et si l’amygdale droite est également atteinte, ajouter : Lycopodium 9 CH, 3 granules 3 fois par jour.
Phytothérapie (plantes) : Les symptômes de l’angine peuvent être soulagés avec la phytothérapie : prendre, dans une tasse d’eau chaude, des extraits de plantes fraîches de cyprès et d’échinacée, à quantité égale, 1 cuillerée à café, 3 fois par jour.
Aromathérapie : L’aromathérapie peut être utilisée en cas d’angine : mettre 2 gouttes sous la langue d’huile essentielle de tea tree 4 fois par jour, pendant 3 jours ; faire des inhalations avec de l’huile essentielle de ravensare. Attention, des restrictions existent pour les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes.

Amygdalectomie

En cas d’angines bactériennes à répétition résistantes, l’ablation chirurgicale des amygdales (amygdalectomie) peut être proposée chez l’adulte et chez l’enfant. Cette intervention permet d’éviter les récidives d’angine mais n’écarte pas le risque de développer d’autres infections ORL.

Prévention de l'angine

Il est difficile de prévenir les angines simples. Néanmoins, il est recommandé d’éviter tout contact lorsqu’une personne est contaminée. La prévention des complications est, en revanche, indispensable. Pour obtenir une guérison totale, il est essentiel d’aller jusqu’au bout du traitement antibiotique si l’origine est bactérienne.

Des mesures préventives particulières sont aussi recommandées pour diminuer le risque de contamination :

se laver très régulièrement les mains ;
éviter les personnes malades ;
porter un masque virucide surtout dans les lieux publics ;
aérer régulièrement les pièces (au minimum 20 minutes par jour) ;
éviter de trop chauffer les logements (la température doit être comprise en 18 et 21 °C) ;
préférer les atmosphères humides : l’air sec assèche et fragilise peau et muqueuses. Vous pouvez vous procurer un humidificateur d’air ;
éviter de trop se couvrir : l’idée d’emmitoufler son enfant dans pull, écharpe et cagoule le rend plus vulnérable aux infections hivernales ;
avoir un sommeil suffisant ;
avoir une alimentation équilibrée riche en nutriments ;
pratiquer une activité physique régulière ;
pour renforcer son immunité au moment de l’automne : se procurer une complémentation multivitaminée contenant vitamines et minéraux. La vitamine D et le zinc sont particulièrement recommandés. D’autres complémentations peuvent être indiquées : gelée royale, ginseng, échinacée, …

Angine et Purpura du Voile du Palais : Causes, Symptômes et Traitements