Ce dossier aborde les manifestations cutanéo-muqueuses déclenchées, aggravées ou favorisées par l’eau, qu’elle soit douce ou salée, et les infections ou envenimations en milieu marin, plus fréquentes en zone tropicale. La compréhension de ces phénomènes est essentielle pour tout pratiquant de snorkeling, de plongée ou de baignade, afin de distinguer les réactions physiologiques des véritables urgences médicales.
L’urticaire aquagénique : mécanismes et formes cliniques
Cette forme rare d’urticaire touche le plus souvent les femmes. Elle se distingue de l’urticaire au froid (bien qu’il soit préférable de réaliser le même bilan et notamment la recherche de cryoglobulines et d’agglutinines froides) ou au chaud, où le facteur en cause est la température et non pas l’eau. Sa physiopathologie n’est pas complètement élucidée. Prédominant aux jambes, épargnant paumes, plantes et cuir chevelu, il apparaît quelques minutes après contact avec l’eau, quelles que soient sa température ou les circonstances. Il peut durer plusieurs heures. La complication majeure est le choc. Les formes familiales sont assez rares. Le traitement, difficile, repose principalement sur les antihistaminiques anticholinergiques (hydroxyzine, polaramine) mais surtout sur la prévention (limiter la durée des douches au strict minimum, porter des gants pour la vaisselle ou les tâches ménagères nécessitant l’utilisation d’eau…).
La forme bénigne serait très fréquente. Les plus sévères peuvent accompagner une hémochromatose ou une hémopathie, surtout la maladie de Vaquez (notamment lors de mutation JAK2 V617F) et la thrombocytémie essentielle, mais aussi la leucémie aiguë lymphoïde et les syndromes hyper-éosinophilique ou myélodysplasiques.
Parallèlement, la kératodermie palmo-plantaire aquagénique (KPPA) est caractérisée par un œdème, des papules blanchâtres et une majoration des dermatoglyphes (sillons de la pulpe des doigts et de la paume des mains qui donnent les empreintes digitales et palmaires) apparaissant très rapidement (environ 2 minutes) après immersion des paumes et/ou des plantes dans l’eau, avec parfois prurit, voire douleur. Une desquamation peut s’ensuivre. De prédominance féminine, cette dermatose est volontiers associée à une hyperhidrose. Elle se distingue facilement de l’aspect macéré physiologique des paumes et plantes après exposition prolongée à l’eau car, dans la KPPA, la réaction est presque instantanée.
Infections bactériennes liées aux milieux aquatiques
Le Pseudomonas aeruginosa est un germe à Gram négatif opportuniste de la flore cutanée. La contamination a lieu classiquement après fréquentation de piscines chauffées, de bains à remous ou sous pression, de saunas. Le port de tenues de plongée sous-marine mal nettoyées et insuffisamment séchées, l’épilation à la cire ou des massages effectués dans des conditions non rigoureuses d’asepsie sont aussi favorisants. La dermatose peut se localiser n’importe où sur le corps, y compris aux mains et aux pieds, a fortiori lors de l’utilisation de gants ou chaussons de plongée. On décrit de petites épidémies. L’infection, habituellement peu sévère, regresse spontanément ou après lavage avec des savons antiseptiques.
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Plusieurs épidémies sévères, dues à des bactéries à Gram négatif hydrophiles retrouvées habituellement dans des eaux chaudes (Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila), ont été décrites après des catastrophes naturelles (tsunami de l’océan Indien en 2004, ouragan Katrina à La Nouvelle-Orléans en 2005) ou lors de la fuite de refugiés à travers les marais insalubres durant le conflit du Sri Lanka en 2009.
Mycobacterium marinum est responsable d’infection chez les poissons d’eau douce ou salée, les dauphins, les tortues et les crabes. La transmission à l’homme se fait par contact à travers une plaie ou par piqûre ; les individus se contaminent en général lors du nettoyage d’un aquarium sans gants de protection. Après une période d’incubation de 2 semaines en moyenne, une papule ou un nodule indolore apparaît sur le site d’inoculation, préférentiellement au membre supérieur, et évolue vers l’ulcération ou l’abcédation. Dans plus d’un tiers des cas, les lésions sont multiples et se développent sur un trajet lymphatique du membre (dissémination sporotrichoïde). Dans 30 % des cas, on retrouve des atteintes ostéoarticulaires (ostéite, arthrite, ténosynovite), surtout en cas de corticothérapie associée et, exceptionnellement, une diffusion systémique chez des patients immunodéprimés (infection par le VIH, enfants atteints d’hémopathie). L’aspect histologique classique est celui d’une inflammation granulomateuse tuberculoïde. Les colorations spécifiques mettent en évidence des bacilles acido-alcoolorésistants, mais seule la mise en culture à 30 °C ou la PCR permettent d’affirmer le diagnostic. Le traitement n’est pas standardisé. On utilise de manière empirique une association comportant 2 ou 3 antibiotiques : rifampicine (de façon systématique) associée à une cycline ou un macrolide de nouvelle génération ou une fluoroquinolone.
Envenimations marines : cnidaires et éruptions associées
Cette dermatite de contact est provoquée en mer tropicale par les « bourgeons » des cnidaires (anémones, méduses, coraux…). Elle survient durant la période printanière de « ponte » (reproduction asexuée par bourgeonnement et segmentation). Elle résulte du contact avec les « larves » de 0,5 mm de diamètre, invisibles et capables de passer à travers les tissus. Les animaux venimeux se concentrent essentiellement dans les mers tropicales et tempérées. Le risque de rencontre est en constante augmentation, en raison du développement du tourisme dans ces régions et de la pratique des activités aquatiques et de la plongée sous-marine.
Les venins sont des amalgames de haut poids moléculaire, constitués de toxines (généralement des peptides), d’amines vasoactives, d’enzymes protéolytiques. L’appareil venimeux, localisé au niveau des tentacules, comporte des filaments sur lesquels sont apposés des nématocystes. Après stimulation par contact, ces derniers s’évaginent, propulsant un véritable harpon prolongé d’un filament barbelé, qui blesse la peau et permet l’injection d’une dose de venin, différent selon l’espèce.
Les cnidaires comprennent les anémones de mer, les coraux mous et durs, les gorgones et les méduses. La caractéristique commune des cnidaires est notamment la présence de cnidocystes, cellules urticantes composées d’un cnidocil, un appendice qui agit comme une antenne. Lorsque le cnidocil entre au contact d’une proie, cela déclenche l’activation d’un filament qui se termine par un harpon qui ira se loger dans la peau de la proie et diffusera un venin dans l’organisme de la proie. Les cnidaires sont responsables de plus d'envenimations que tout autre animal marin. Cependant, sur 9000 espèces, seules 100 environ sont toxiques pour l'homme. Les multiples unités hautement développées d'organes piqueurs (nématocystes) sur les tentacules des cnidaires peuvent pénétrer la peau humaine; un seul tentacule peut injecter des milliers de nématocystes dans la peau au contact.
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Symptomatologie et dangerosité des espèces de méduses
Pelagia noctulica (mauve) est la seule espèce du littoral français susceptible d’entraîner de véritables brûlures cutanées, immédiatement hyperalgiques, à type de décharge électrique. Les physalies (Hydrozoa) sont particulièrement redoutées pour les atteintes cutanées qu’elles infligent. La « galère portugaise » de l’Atlantique (Physalia physalis) est en fait une colonie d’hydrozoaires comportant un pneumatophore (le flotteur) et différents individus spécialisés appendus au premier, certains possédant de très longs tentacules (jusqu’à 30 m). Le venin est constitué d’enzymes, d’histamine, de prostaglandines et probablement d’autres toxines inconnues à ce jour. Il a aussi une forte activité hémolysante.
Les piqûres les plus graves ont été rapportées avec les plus grosses Physalia physalis rencontrées en Atlantique. Après contact, la douleur est immédiate et intense : le nageur fait des mouvements désordonnés et s’enroule dans les tentacules qui flottent à la surface de l’eau en pleine mer. Des lignes rouges avec des papules blanchâtres prurigineuses se forment et disparaissent en moins de 24 heures, laissant la place parfois à des zones de nécrose.
Les cuboméduses (box jellyfish), représentées notamment par Chironex fleckeri (guêpe de mer ou « sea wasp » des côtes australiennes), sont les plus dangereuses pour l’homme. Elles vivent généralement à proximité des plages ; transparentes, elles sont pratiquement invisibles dans l’eau. Leur venin contient des protéines surtout cardiotoxiques, parfois neuro- et néphrotoxiques. La douleur locale, immédiate et intense, est accompagnée d’une réaction inflammatoire allant d’un œdème à l’apparition de vésicules ou d’une véritable brûlure à type de lacérations cutanées entrecroisées, zébrures formant l’empreinte des tentacules, pouvant entraîner un syndrome des loges. En quelques minutes survient, non par réaction anaphylactique (qui peut également être présente) mais par action cardiotoxique, un collapsus cardiovasculaire aboutissant à une asystolie. Une apnée brutale et/ou un œdème aigu du poumon sont également possibles. En cas de survie, les lésions cutanées peuvent persister plusieurs mois, voire se réactiver spontanément sans nouvelle exposition et entraîner des séquelles : cicatrices hypertrophiques, hyperpigmentées, lipodystrophie localisée.
Prise en charge des piqûres de cnidaires
Le traitement des piqûres de cnidaires comprend l'ablation des tentacules adhérentes avec une pince (de préférence) ou les doigts (doublement gantés si possible) et un rinçage abondant pour éliminer les cellules urticantes invisibles. Le type de rinçage varie selon l'animal piquant. Dans le cas de piqûres de méduses dans les eaux non tropicales et pour les piqûres de corail, un rinçage à l'eau de mer peut être utilisé. Dans le cas des piqûres de méduses en eaux tropicales, un rinçage au vinaigre suivi par de l'eau de mer peut être utilisé. L'eau douce ne doit pas être utilisée, elle peut activer des nématocystes qui n'ont pas encore libéré leur venin. Dans le cas d'une piqûre de physalie, un rinçage à l'eau salée peut être effectué. Le vinaigre ne doit pas être utilisé parce qu'il peut activer les nématocystes qui n'ont pas encore libéré leur venin.
Toute difficulté respiratoire ou altération du niveau de conscience, quel que soit son niveau, est une urgence médicale, nécessitant un transport vers un centre médical et éventuellement un traitement de l'anaphylaxie. Si le sujet présente un risque allergique au venin, il y a possibilité d’évolution vers un choc anaphylactique qui aboutira à la mort s’il n’est pas traité médicalement. Le choc anaphylactique est une augmentation de la sensibilité de l’organisme à l’égard d’une substance déterminée (ici : le venin), par la pénétration préalable dans le corps (injection ou ingestion) d’une dose, même minime de cette substance.
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Les symptômes localisés bénins sont traités par des mesures de support. La douleur provoquée par la plupart des piqûres de cnidaires de mer, habituellement de courte durée, peut être soulagée par le bicarbonate de soude dans un mélange 50:50 appliqué sur la peau. Il a été démontré que tremper la zone touchée dans un bain d'eau chaude (40,5-43,3° C) était efficace, ainsi que les analgésiques AINS. En cas de douleur sévère, les opioïdes sont préférés. Les spasmes musculaires douloureux peuvent être traités par des benzodiazépines. Des liquides et de l'adrénaline IV peuvent être administrés si un choc se développe. Un sérum antivenimeux existe pour les piqûres de méduses boîte C. fleckeri mais pas pour les piqûres d'espèces Nord-américaines. Une prophylaxie du tétanos doit être administrée.
Autres agresseurs marins : poissons, mollusques et reptiles
Les éponges et coraux peuvent occasionner des blessures qui cicatrisent difficilement. D’une part, la contamination des plaies par des germes hydriques est fréquente (Vibrios, Aeromonas, Pseudomonas, qui d’ailleurs peuvent surinfecter toute forme de blessure marine). En effet, ces dernières sont capables de s’enfoncer profondément dans la peau et même de migrer dans les tissus profonds, y compris au niveau des articulations. Leur extraction est difficile.
Les cônes (Conus) sont des gastéropodes de l’océan Indo-Pacifique, caractérisés par un appendice extensible muni de minuscules harpons servant à capturer de petits invertébrés marins. La lésion évolue vers la nécrose. La cicatrisation est particulièrement lente, notamment au pied, principal site concerné par la piqûre. Le venin est thermostable.
Les rascasses ou poissons-scorpions sont souvent en cause. Ces poissons possèdent, au niveau des nageoires et des opercules, des aiguillons creux reliés à une glande à venin. Le sujet se blesse plutôt en retirant le poisson du filet ou de l’hameçon qu’en marchant sur ses épines dorsales redressées en défense. La douleur est immédiate, intense, irradiant dans tout le membre atteint. Un érythème et un œdème se forment rapidement. Les aiguilles acérées de la rascasse peuvent causer une plaie abondamment hémorragique.
Les vives sont responsables de la majorité des envenimations en France métropolitaine. Retrouvées surtout dans l’Atlantique Nord, elles sont enfouies dans le sable et ne laissent apparaître que le sommet de leur tête et leur première nageoire dorsale comprenant 5 à 7 épines dangereuses. Elles possèdent également un éperon operculaire bilatéral venimeux. Les piqûres sont très douloureuses et évoluent vers la nécrose locale. La prise en charge, simple, doit être immédiate : il faut créer un choc thermique qui a un effet antalgique et qui freinerait l’action du venin.
La raie pastenague commune vit dans des fonds sableux, en Méditerranée et Atlantique (bassin d’Arcachon) jusqu’au bord des îles britanniques. Elle possède au-dessus de la queue un dard acéré à bords crénelés, véritable harpon capable de pénétrer profondément dans les tissus du baigneur qui, par mégarde, pose le pied sur elle. Certaines espèces tropicales ont une aiguillon dont le venin est cardio- et neurotoxique.
Les ptéroïs (« poisson de feu » ou « lionfish ») et les synancées (« poisson-pierre » ou « stonefish ») sont présents de la mer Rouge aux océans Indien et Pacifique, et notamment dans des zones à forte fréquentation touristique balnéaire. Ils sont venimeux par les épines situées au niveau de leurs nageoires. La douleur est intense, syncopale, croissante avec le temps. La zone de piqûre est ischémique, œdémateuse, dure, puis une nécrose extensive et durable apparaît. Le traitement classique consiste à exciser la zone envenimée, sans délai, après anesthésie locale (lidocaïne) et à assurer ensuite une cicatrisation dirigée. Cette attitude est toutefois discutée, et certains auteurs conseillent seulement de calmer la douleur (ce qui peut nécessiter des morphiniques ou une anesthésie locorégionale) et d’assurer ensuite une antisepsie adéquate.
Les murènes ont une toxicité salivaire, leur bouche armée de dents en crochet mordant tout intrus. Les hydrophydés se rencontrent du golfe Persique au nord de l’océan Indien jusqu’en Polynésie et au Japon. Fort heureusement, car leur venin est le plus toxique connu (de 2 à 10 fois plus puissant que celui du cobra) : il agit par blocage de la transmission neuromusculaire post-synaptique. La morsure elle-même est plutôt indolore, mais le blessé peut se noyer soit à cause des myalgies intenses avec contractures, soit en raison d’une paralysie ascendante. Le traitement repose sur la technique de pression-immobilisation en évitant la fameuse incision-succion qui n’a jamais fait ses preuves. L’identification du serpent est importante pour l’administration hospitalière d’antivenin spécifique monovalent ou polyvalent (si disponible), réduisant la mortalité de 50 % à 3 %.