La plongée subaquatique, qu’elle soit pratiquée en apnée ou en scaphandre autonome, expose l'organisme humain à des contraintes physiques et physiologiques uniques. Parmi les incidents redoutés en milieu subaquatique, le spasme de la glotte, ou laryngospasme, représente une urgence réflexe majeure qui peut altérer dramatiquement la sécurité du plongeur. Cette réaction de fermeture des voies aériennes supérieures s'inscrit dans un ensemble complexe de réponses physiologiques et de risques barotraumatiques liés aux variations de pression. Une compréhension approfondie des mécanismes de la glotte, des facteurs favorisant sa contraction, ainsi que des interactions avec d'autres pathologies de l'immersion est essentielle pour tout pratiquant et encadrant.
Anatomie fonctionnelle du larynx et physiologie du spasme glottique
Pour appréhender le spasme de la glotte, il convient de distinguer le rôle respectif des structures anatomiques du larynx. Lors de la respiration normale, lorsque seul l'air s'écoule dans le larynx, l'entrée de ce dernier est grande ouverte et le bord libre de l'épiglotte se projette vers le haut. Durant la déglutition, le larynx est tiré vers le haut et l'épiglotte s'incline pour couvrir l'entrée du larynx. Parce que cette action empêche les aliments de pénétrer dans les voies respiratoires inférieures, l'épiglotte a été qualifiée de gardienne des voies respiratoires.
Cependant, l'épiglotte n'est pas conçue pour résister à des barrières de pression importantes. L'épiglotte seule s'ouvrirait comme une porte que l'on pousse dans le sens de son ouverture en cas de surpression pulmonaire. La fermeture des voies aériennes est essentiellement due à trois types de causes. C'est la réunion des cordes vocales supérieures qui permet de retenir la pression qui se trouve dans la cavité thoracique, comme lorsqu'on fait un effort pour soulever un objet lourd ou une apnée. La fermeture des cordes vocales supérieures, qui permet de retenir l'air dans les poumons, s'apparente à la fermeture de deux portes à glissières ; une fois fermées, ces portes dépourvues de charnières sont très difficiles à ouvrir ou à défoncer.
Un spasme de la glotte est une contraction involontaire des cordes vocales qui bloque soudainement le passage de l’air pendant 30 à 60 secondes. Bien que terrifiant, ce phénomène est temporaire et non mortel : le spasme se relâche spontanément sans laisser de séquelles. Cependant, en milieu subaquatique, l'impossibilité totale d'inspirer déclenche une panique immédiate qui peut compromettre la remontée en sécurité.
Déclencheurs et facteurs favorisant le laryngospasme en plongée
Le réflexe de fermeture de la glotte peut avoir des causes diverses, physiques ou psychologiques. La fermeture de la glotte peut avoir des causes réflexes, on parle alors de spasme laryngé ou de spasme laryngo-glottique. Ce spasme est provoqué par une panique qui peut s'interpréter comme un réflexe de survie de mammifère terrestre dans le cas d'une irruption d'eau au niveau des muqueuses des voies aériennes supérieures. Lors des baptêmes ou des séances d'entraînement en piscine, lorsqu'on expose le nez à l'eau, il est naturel de ressentir un inconfort si l'eau pénètre dans le nasopharynx. Si de l'eau pénètre dans le larynx, la réponse naturelle de l'épiglotte est de fermer les voies respiratoires pour empêcher l'aspiration. Le larynx déclenche alors par réflexe une toux pour expulser le liquide, ou le plongeur tente de l'éliminer par expiration. Même une infime quantité de liquide peut induire un laryngospasme, stimulant ce puissant réflexe protecteur.
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En dehors de l'introduction directe d'eau, des facteurs systémiques majeurs favorisent la survenue de ce spasme chez l'adulte :
- Le reflux gastro-œsophagien (RGO) : Il arrive en tête de liste des causes. L'acide gastrique qui remonte vers la gorge irrite les cordes vocales et déclenche un réflexe de protection excessif.
- Le stress et l'anxiété : Un système nerveux hypervigilant peut interpréter une petite gêne dans la gorge comme un danger et déclencher une contraction protectrice disproportionnée. Un spasme induit par l'anxiété peut ainsi survenir lors du retrait complet du masque sous l'eau.
- L'asthme et l'hypersensibilité laryngée : Des voies respiratoires réactives répondent de manière excessive à des stimuli mineurs comme l'inhalation brutale d'air glacé (courante lors de l'utilisation d'un détendeur en eau froide), des vapeurs irritantes, un effort physique intense, ou une simple quinte de toux.
- Les habitudes de vie et facteurs postprandiaux : La position allongée après un repas copieux, la consommation de boissons gazeuses ou alcoolisées, et les allergies alimentaires.
Protocoles de gestion de crise et mesures de prévention du spasme
Lorsqu'une crise survient hors de l'eau ou en surface, la panique aggrave le spasme. Le corps réagissant à une fausse alerte, plus le stress augmente, plus les muscles se contractent. La première action consiste à s'ancrer mentalement en se répétant intérieurement "ça va passer, c'est temporaire". Il convient d'ajuster immédiatement sa position en s'asseyant ou en se redressant, la tête légèrement penchée vers l'avant, le menton vers la poitrine. Tenter de déglutir volontairement deux ou trois fois de suite peut "réinitialiser" les muscles du larynx et lever le spasme. La respiration doit ensuite s'effectuer par cycles lents : expirer longuement par la bouche avec les lèvres légèrement pincées, attendre deux secondes, puis tenter une inspiration douce par le nez sans jamais forcer l'inspiration. Il est conseillé de fermer la bouche et d'obliger la personne en crise à respirer par le nez pour faciliter l'ouverture de la glotte.
Pour prévenir les crises récurrentes, plusieurs stratégies s'imposent :
- Identifier les déclencheurs : Tenir un carnet pour noter l'heure, le contexte, l'alimentation et le niveau de stress lors de chaque épisode.
- Traiter le reflux acide : Si le médecin identifie un RGO, un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peut transformer le quotidien.
- Réguler le stress : Pratiquer la cohérence cardiaque (6 respirations par minute pendant 5 minutes, trois fois par jour) afin de réduire l'hyperréactivité laryngée.
- Mesures hygiéno-diététiques : Surélever la tête du lit, dîner trois heures avant le coucher, boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour, et éliminer le tabac et l'alcool.
- Apport en magnésium et micronutrition : Certaines approches cliniques lient la spasmophilie et les spasmes laryngés à des carences en magnésium. Pour les analyses selon la technique Synchron CX5 PRO BECKMAN, des spécialistes estiment que le magnésium plasmatique doit être supérieur à 21 mg/l (contre une plage laboratoire classique de 15 à 28 mg/l) et le magnésium érythrocytaire supérieur à 60 mg/l (contre 40 à 55 mg/l). Un apport de magnésium associé à la vitamine B6 (comme le Magné B6, ou des alternatives comme le Mag 2 ou l'Uvimag B6 en cas d'intolérance intestinale) peut être envisagé de façon continue. Néanmoins, pour les crampes et spasmes courants, les grandes revues médicales concluent que le magnésium est globalement peu efficace en l'absence de carence avérée.
Une consultation ORL avec laryngoscopie est recommandée si le plongeur subit plus de deux à trois crises par mois, si un épisode dure plus de deux minutes, ou s'il s'accompagne de douleurs thoraciques, de perte de poids inexpliquée ou de modifications de la voix.
Risque majeur en plongée : la surpression pulmonaire
En plongée autonome, le spasme de la glotte présente un danger mortel s'il se produit pendant la remontée. La physique des gaz (loi de Boyle-Mariotte) implique que lorsque la pression externe diminue, le volume de l'air emprisonné augmente. Si la glotte est fermée, l'air ne peut pas s'échapper des poumons.
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Ce scénario est le cas des plongeurs qui pratiquent une apnée à la remontée par peur de manquer d'air lors d'une remontée sans embout ou d'une remontée à deux sur un embout mal contrôlée. C'est aussi le cas des plongeurs en apnée qui, lors de séances d'entraînement "mixtes" (apnée-scaphandre), réclament et obtiennent de l'air en profondeur auprès d'un plongeur en scaphandre. La manœuvre de Valsalva implique également un blocage de la glotte. Si cette manœuvre d'équilibrage des oreilles, normalement effectuée à la descente, est malencontreusement effectuée à la remontée, elle peut engendrer une surpression pulmonaire.
Par ailleurs, l'accident de surpression pulmonaire peut se produire alors que le larynx est parfaitement ouvert et laisse libre passage à l'air. L'obstacle à la "vidange" pulmonaire est dans ce cas situé plus bas, lié à des maladies pulmonaires. Il peut s'agir d'une imperfection pulmonaire ou d'une bronchite chronique, où un bouchon de mucosité à l'intérieur des bronches empêche l'évacuation de l'air (phénomène de bronches à clapets). Une crise d'asthme créant un blocage expiratoire peut également engendrer une surpression pulmonaire. Enfin, parmi les anomalies physiologiques, la laryngocèle - un repli à l'intérieur du larynx - peut emprisonner à la remontée un volume gazeux qui, en se dilatant, va obturer les voies aériennes supérieures.
Les barotraumatismes associés aux variations de pression
Le barotraumatisme est une lésion tissulaire provoquée par une variation de pression qui comprime ou dilate les gaz contenus dans différentes parties de l’organisme. Les poumons, le tube digestif, la partie du visage couverte par un masque, les yeux, les oreilles ou les sinus peuvent être affectés. Le risque de barotraumatisme est maximal entre la surface et 10 mètres de profondeur, zone où les variations relatives de pression sont les plus brutales.
L'élévation de la pression à l'extérieur de l'organisme est transmise uniformément au sang et aux tissus, qui ne sont pas comprimés car ils sont principalement composés de liquides. Cependant, les gaz se compriment ou se dilatent lorsque la pression externe augmente ou diminue.
Barotraumatisme pulmonaire
Chaque inspiration à 10 mètres de profondeur contient deux fois plus de molécules qu'une inspiration en surface (le plongeur vide donc sa bouteille deux fois plus rapidement). Si un plongeur remplit ses poumons à cette profondeur et remonte sans expirer librement, le volume d'air double, provoquant un gonflement excessif et la rupture des alvéoles. L'air s'échappant des poumons peut provoquer :
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- Un pneumothorax (collapsus pulmonaire) par accumulation d'air entre le poumon et la paroi thoracique.
- Un pneumomédiastin, l'air pénétrant dans les tissus entourant le cœur.
- Un emphysème sous-cutané au niveau du cou et du thorax, pouvant comprimer les cordes vocales et modifier la voix.
- Une embolie gazeuse artérielle, l'air passant dans les vaisseaux sanguins et obstruant la circulation cérébrale ou systémique.
La cause principale reste l'apnée à la remontée due à la panique ou au manque d'air. Une embolie gazeuse peut survenir dès 1 mètre de profondeur si le plongeur retient sa respiration lors d'une remontée rapide.
Barotraumatisme de l'oreille et des sinus
Si la pression dans l'oreille moyenne reste inférieure à la pression de l'eau à la descente, le tympan se renfle douloureusement. Sans équilibrage via la trompe d'Eustache (favorisé par le bâillement ou la déglutition), le tympan peut se rompre. Cette rupture provoque l'entrée d'eau froide dans l'oreille moyenne, entraînant des vertiges sévères, des nausées et une désorientation spatiale augmentant le risque de noyade. Le barotraumatisme des sinus (sinusites barotraumatiques) engendre des douleurs faciales aiguës et des saignements de nez (épistaxis) lors de la descente ou de la remontée si les canaux de communication sont obstrués.
Barotraumatismes divers
- Du masque : Le placage du masque par dépression crée un effet ventouse, provoquant la rupture des capillaires des yeux et du visage (yeux injectés de sang, contusions faciales). Il s'évite en soufflant par le nez à la descente.
- Dentaire : L'air piégé sous un plombage défectueux ou une carie se dilate à la remontée, provoquant de vives douleurs ou la fracture de la dent.
- Gastro-intestinal : L'air dégluti à cause d'une mauvaise technique d'inspiration ou d'équilibrage se dilate à la remontée, provoquant des crampes abdominales, des éructations ou, exceptionnellement, une rupture stomacale.
L'œdème pulmonaire d'immersion (OPI)
Bien moins connu que les barotraumatismes classiques, l’œdème pulmonaire d’immersion (OPI) est un accident grave qui touche principalement les plongeurs de plus de 50 ans ou hypertendus, mais qui peut également survenir chez des sujets jeunes et sportifs. L'œdème se caractérise par le passage de liquide de la circulation sanguine dans les poumons, conséquence d'une augmentation du gradient de pression de part et d'autre de la paroi des capillaires et d'une rupture de la barrière alvéolocapillaire.
Ce phénomène résulte d'une augmentation de la pression artérielle pulmonaire favorisée par le blood shift (transfert de 250 à 700 ml de sang des membres vers le thorax sous l'effet de la pression hydrostatique). L'immersion en eau froide (< 19 °C), l'effort physique intense, le stress, une hyperhydratation préalable ou l'utilisation d'un détendeur dur à l'inspiration augmentent cette pression capillaire pulmonaire.
L’OPI se manifeste par une difficulté respiratoire (dyspnée) débutant souvent en profondeur et s'aggravant à la remontée, accompagnée d'une toux, d'expectorations mousseuses ou rosées, d'une oppression thoracique et d'une sensation d'étouffement imminente. La prise en charge immédiate requiert l'extraction de l'eau, le retrait du matériel et des vêtements serrés, l'administration d'oxygène pur à haut débit (12-15 l/min) en position assise, et un transfert médicalisé vers un centre hyperbare.
Contre-indications médicales et aptitude à la plongée
L'évaluation de l'aptitude physique est indispensable avant d'entreprendre des activités subaquatiques, particulièrement en présence de certaines pathologies :
- Hypertension pulmonaire : Elle est considérée comme une affection à risque grave et la plongée est formellement déconseillée. Les exigences hémodynamiques et le stress imposé au cœur droit et aux poumons sont trop élevés.
- Traumatisme crânien et commotion cérébrale : Le risque de crises d'épilepsie est une préoccupation majeure. La reprise de la plongée nécessite une évaluation neurologique poussée après une période d'attente définie selon la gravité du traumatisme pour déterminer le risque convulsif résiduel.
- Syndrome de Marfan : Cette affection génétique comporte des risques cardiovasculaires et pulmonaires sévères. Le risque de pneumothorax spontané (affaissement pulmonaire), potentiellement mortel sous l'eau en raison des variations de pression, est fortement accru. Les anomalies de la dure-mère au niveau de la colonne vertébrale peuvent provoquer des douleurs rendant difficile le diagnostic d'un accident de décompression (ADD). De plus, l'autorégulation thermique sous l'eau peut s'avérer déficiente chez ces patients.
- Antécédents de COVID-19 : Les atteintes pulmonaires laissées par l'infection augmentent le risque de barotraumatisme. Toute personne ayant présenté des symptômes respiratoires ou cardiaques liés au COVID-19 doit faire l'objet d'une évaluation médicale ciblée avant de replonger.