Certaines techniques que nous apprenons pour la plongée sous-marine sont destinées uniquement aux situations d’urgence, tandis que d’autres compétences sont applicables presque à chaque fois que nous plongeons. Les paliers de sécurité en plongée sous-marine sont une compétence enseignée dès nos premières immersions dans le monde de la plongée. Un palier de sécurité est une procédure standard en plongée sous-marine pour toutes les plongées de plus de 10 mètres. Cependant, le non-respect de ces procédures indispensables expose le plongeur à des risques médicaux graves, au premier rang desquels figure l'accident de décompression (ADD).
Différence entre palier de sécurité, palier profond et palier de décompression
Quelle est la différence entre un palier de sécurité et un palier profond ? Un palier profond est un arrêt de 30 à 60 secondes à 50 % de la profondeur maximale de votre plongée, tandis qu’un palier de sécurité, comme mentionné ci-dessus, est un arrêt à 5 mètres pendant au moins 3 minutes à la fin de chaque plongée.
Le palier de sécurité, safety stop ou palier de principe pour la France n’est pas toujours bien compris ni suivi par les passionnés de plongée sous-marine. Pourtant, il parle d’un principe de sécurité et de prévention des accidents. En effet, sans palier obligatoire on peut malgré tout diminuer la quantité d’azote dans le corps avant de sortir de l’eau. Certains disent de lui qu’il est une relique du passé, d’autres que c’est une nécessité. Pourtant, si les avis divergeaient concernant le fait de faire ou non ce palier particulier, il y a quelques années, DAN a réalisé une étude montrant le bénéfice d’effectuer un arrêt de 5 minutes à la profondeur de -6 mètres. En effet, selon leurs résultats, rajouter ce palier de sécurité à cette profondeur augmenterait considérablement la qualité de la désaturation. Ils sont fortement recommandés à chaque plongée. Les paliers de sécurité sont particulièrement importants lors des plongées profondes, en dessous de 10 mètres.
Le palier de décompression est quant à lui un palier qui va dépendre de la profondeur et de la durée de la plongée. Anciennement, on le calculait avec des tables de plongées. Aujourd’hui, ce sont des logiciels dédiés ou les ordinateurs qui font le travail. Les ordinateurs personnels indiquent aux plongeurs le temps et la profondeur pour effectuer le palier de décompression en fonction du profil de la plongée. Ce palier est obligatoire pour réduire au mieux les accidents de décompression. Le respect des paliers de décompression détermine la sécurité des plongées profondes et la protection neurologique des plongeurs.
Mécanismes physiques et physiologiques de la décompression
La décompression repose sur la gestion de l’azote dissous dans les tissus sous pression, principe central pour la santé en plongée sous-marine. L’air est composé principalement d’azote et d’oxygène. L’air sous forte pression est comprimé, c’est pourquoi l’air inspiré en profondeur contient beaucoup plus de molécules que celui inspiré en surface. L’oxygène étant continuellement utilisé par l’organisme, les molécules d’oxygène inspirées en excès sous haute pression ne s’accumulent généralement pas. Par contre, les molécules d’azote en excès sont stockées dans le sang et les tissus. Comme vous l’avez appris ou l’apprendrez dans votre cours de plongée Open Water pour débutants, respirer de l’air comprimé sous l’eau entraîne l’accumulation d’azote dans notre sang et nos tissus.
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Lorsque nous remontons à la surface après avoir été en profondeur, la pression externe diminue et cet azote commence à s’échapper. Ce processus est souvent appelé « désaturation ». La vitesse de désaturation dépend de la perfusion tissulaire et du type de tissu exposé, variables prises en compte par les tables. Lorsque la pression ambiante diminue trop vite, l’azote forme des bulles qui peuvent emboliser la circulation ou endommager les nerfs. Cette différence de pression rapide provoque la formation de bulles d’azote dans nos tissus et vaisseaux sanguins. Imaginez la carbonatation qui se produit lorsque vous secouez et ouvrez une bouteille de soda. Lorsque cela se produit, ces bulles d’azote peuvent se coincer dans notre corps, provoquant un accident de décompression (communément appelée les « ADD »).
Les bulles d’azote peuvent se formuler dans les vaisseaux de petit diamètre ou dans les tissus mêmes. Les tissus à forte teneur lipidique (graisse), comme ceux du cerveau et de la moelle épinière, sont particulièrement exposés, car l’azote se dissout facilement dans les graisses. Ces bulles peuvent augmenter de volume et léser les tissus ou obstruer les vaisseaux dans de nombreux organes, directement ou en formant de petits caillots. Cette obstruction des vaisseaux sanguins cause une douleur et divers autres symptômes. Les bulles d’azote entraînent aussi une inflammation, produisant un œdème et une douleur au niveau des muscles, des articulations et des tendons.
Facteurs aggravants et risques individuels
Le risque de développer un accident de décompression augmente avec plusieurs des facteurs suivants :
- Certaines malformations cardiaques, telles qu’un foramen ovale perméable ou une communication interatriale
- Eau froide
- Déshydratation
- Vol en avion après la plongée
- Effort
- Fatigue
- Augmentation de pression (c’est-à-dire, la profondeur de la plongée)
- Temps passé dans un environnement pressurisé
- Obésité
- Âge avancé
- Remontée rapide
- Non-respect des procédures de décompression appropriées
L’excès d’azote restant dissout dans les tissus de l’organisme pendant au moins 12 heures après chaque immersion, les plongées répétées au cours d’une journée augmentent le risque d’accident de décompression. De plus, prendre l’avion dans les 12 à 24 heures suivant la plongée (fréquent après des vacances) expose les personnes à une pression atmosphérique encore plus basse, accentuant légèrement le risque d’accident de décompression.
Manifestations cliniques et symptômes des accidents de décompression
L’accident de décompression est un trouble au cours duquel l’azote, qui s’est dissout dans le sang et les tissus lorsque la pression était élevée, forme des bulles gazeuses lorsque la pression diminue. Les symptômes de l’accident de décompression surviennent généralement plus lentement que ceux de l’embolie gazeuse et du barotraumatisme pulmonaire. La moitié seulement des personnes subissant un accident de décompression présentent des symptômes une heure après la plongée, mais 90 % présentent des symptômes dans les 6 heures. Les symptômes se développent progressivement et prennent un certain temps avant d’atteindre leur maximum. Les premiers symptômes peuvent être :
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- Fatigue
- Perte d’appétit
- Céphalées
- Vague sensation de malaise
Accident de décompression de type I (moins sévère)
L’accident de décompression de type I tend à être léger et affecte principalement les articulations, la peau et les vaisseaux lymphatiques. Souvent appelée « bends », cette forme provoque généralement une douleur. Cette douleur se situe en général au niveau des articulations des bras et des jambes, du dos ou des muscles. Parfois la localisation de la douleur est difficile. Celle-ci peut être légère ou intermittente dans une première phase, mais elle augmente ensuite de façon constante et devient intense. Elle peut être aiguë ou décrite comme une « douleur profonde » ou une « sensation douloureuse pénétrant dans l’os ». Elle est pire pendant les déplacements. Les symptômes les moins fréquents sont des démangeaisons, des mouchetures de la peau, une éruption cutanée, un gonflement du bras, de la poitrine ou de l’abdomen, et une fatigue extrême. Ces symptômes ne sont pas mortels, mais peuvent précéder des troubles plus graves.
Accident de décompression de type II (plus sévère)
L’accident de décompression de type II, qui peut menacer le pronostic vital, affecte souvent les systèmes d’organes vitaux, notamment le cerveau et la moelle épinière, l’appareil respiratoire et l’appareil circulatoire. Il entraîne en général des symptômes neurologiques, qui varient d’un léger engourdissement à la paralysie et à la mort. La moelle épinière est particulièrement vulnérable. Les symptômes d’atteinte de la moelle épinière peuvent comprendre un engourdissement, des picotements, une faiblesse, ou une combinaison de ces derniers dans les bras et/ou les jambes. Une légère faiblesse ou des picotements peuvent se transformer en paralysie irréversible en quelques heures. Une incapacité d’uriner ou de contrôler les mictions ou les défécations peut également survenir. Des douleurs de l’abdomen et du dos sont également fréquentes.
Les symptômes d’atteinte cérébrale, dont la plupart sont similaires à ceux de l’embolie gazeuse, comprennent des céphalées, de la confusion, des troubles de l’élocution, une vision double. Les troubles visuels ou l’incoordination doivent alerter sans délai, car une embolie gazeuse peut évoluer rapidement vers une détérioration grave. La perte de connaissance est rare.
Les symptômes de l’atteinte de l’oreille interne, tels que des vertiges sévères, un bourdonnement dans les oreilles et une perte auditive, surviennent lorsque les nerfs de l’oreille interne sont affectés. Les symptômes de l’atteinte pulmonaire provoqués par les bulles de gaz qui atteignent les poumons par les veines provoquent une toux, une douleur thoracique, ainsi qu’une gêne respiratoire qui s’aggrave progressivement (suffocation). Dans les cas graves, qui sont rares, un état de choc et le décès peuvent survenir.
Effets à long terme et séquelles chroniques
L’ostéonécrose dysbarique (parfois appelée nécrose avasculaire de l’os) peut être un effet tardif d’un accident de décompression, ou peut survenir en l’absence d’accident de décompression. Elle implique la destruction du tissu osseux, en particulier au niveau de l’épaule et de la hanche. L’ostéonécrose dysbarique peut provoquer une douleur persistante et une invalidité dues à l’arthrose provoquée par la lésion. Ces lésions sont rarement observées chez les personnes qui pratiquent la plongée comme un loisir, mais elles sont plus fréquentes chez celles qui travaillent en milieu sous air comprimé ou dans un habitat sous-marin. Souvent, aucun événement initiateur spécifique ne peut être identifié comme source des symptômes, une fois que ceux-ci se sont manifestés. Ces plongeurs professionnels sont exposés à de hautes pressions pendant de longues périodes et peuvent présenter des cas non détectés de maladie des caissons (aéroemphysème). L’ostéonécrose dysbarique ne provoque généralement aucun symptôme, mais si elle survient près d’une articulation, elle peut progressivement évoluer vers une forme grave et invalidante d’arthrite après plusieurs mois ou plusieurs années. Quand des lésions articulaires graves apparaissent, la prothèse articulaire est souvent le seul traitement disponible.
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Des troubles neurologiques permanents, comme la paralysie partielle, proviennent souvent d’un traitement tardif ou inadéquat des symptômes de la moelle épinière. Cependant, les lésions sont parfois trop graves pour pouvoir être corrigées, même par un traitement adapté et rapide. Dans certains cas, des traitements répétés avec de l’oxygène en caisson de recompression sont parfois utiles pour traiter une lésion médullaire.
Procédures de diagnostic médical
Les médecins posent le diagnostic d’accident de décompression en fonction de la nature des symptômes et du délai de leur apparition après une plongée. Des examens comme la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mettent parfois en évidence des troubles cérébraux ou médullaires mais ils ne sont pas fiables. Le traitement en caisson de recompression est entrepris avant d’avoir les résultats de la TDM ou de l’IRM, sauf dans les cas où le diagnostic est incertain ou si l’état des plongeurs est stable. L’IRM permet généralement de poser le diagnostic d’ostéonécrose dysbarique.
Protocoles de traitement d'urgence et recompression hyperbare
Les plongeurs qui présentent exclusivement un prurit, une peau marbrée et une fatigue, n’ont en général pas besoin d’être placés dans un caisson hyperbare, mais doivent toutefois rester en observation, car des troubles plus graves peuvent se manifester. De l’oxygène pur, administré à l’aide d’un masque étanche, est recommandé et peut procurer un soulagement.
Tout autre symptôme d’accident de décompression indique la nécessité d’un traitement en chambre à haute pression (chambre de recompression ou hyperbare) car la recompression rétablit une circulation sanguine normale et l’apport d’oxygène aux tissus affectés. Après recompression, la pression est réduite progressivement avec des pauses programmées pour permettre l’évacuation sans danger des gaz en excès dans l’organisme. Les personnes qui présentent de la douleur ou des signes neurologiques légers ou transitoires sont également traitées, car les symptômes peuvent réapparaître ou s’aggraver dans les premières 24 heures.
La recompression est plus efficace lorsqu’elle est instaurée rapidement. Pendant les premières heures, la recompression en caisson permet de recomprimer les bulles et de faciliter leur évacuation. Si le traitement est retardé, le caisson devient purement curatif et s'attaque aux symptômes avec plus de difficultés, augmentant le risque de lésions permanentes. Le traitement peut durer plusieurs heures et parfois plusieurs séances selon la gravité et la réponse clinique observée.
La recompression peut être efficace jusqu’à 48 heures, voire plus, après la plongée ; elle doit être pratiquée même si le trajet est long pour atteindre le caisson hyperbare le plus proche. Pendant l’attente et le transport, on administre de l’oxygène avec un masque étanche et des liquides par voie orale ou intraveineuse. Lors d’un vol en avion d'évacuation, la pression de l’air dans le compartiment passagers est plus basse que celle au sol, et cette différence de pression peut parfois aggraver l’accident. Cependant, chez les personnes présentant des symptômes sévères, le bénéfice d’un traitement plus précoce dans une chambre hyperbare est bien plus important que le risque de ne pas être traité. Les experts recommandent généralement de voler dans un avion commercial, qui peut être pressurisé, ou de voler à basse altitude si l’avion n’est pas pressurisé.
L’évolution est rapidement favorable à la fin de l’immersion et la mise sous oxygène normobare se fait pendant 24 à 48 heures. La réhydratation doit être prudente. La ventilation non invasive accélère la récupération.
Secours et gestion des accidents sur le terrain
L’accident de plongée est une urgence médicale vraie qui regroupe un nombre important de pathologies spécifiques et souvent méconnues. La prise en charge initiale d’un accident de plongée survenant en mer fait l’objet d’un consensus publié dans le Référentiel « Aide médicale en Mer » de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) et de SAMU Urgences de France, réalisé en partenariat avec la Société Française de Médecine Maritime (SFMM) et la Société de Physiologie et de Médecine Subaquatiques et Hyperbares de Langue Française (Medsubhyp).
L’alerte doit être précoce au Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage (CROSS ; VHF canal 16, GSM : 196) en mer, ou par téléphone au 15, 18 ou 112 à terre. L’utilisation d’une fiche d’alerte, disponible sur le site de Medsubhyp, facilite la transmission des informations. L’oxygénation doit être débutée sans délai à 15 L/min quelle que soit la saturation en oxygène de l’hémoglobine et associée à une réhydratation de 0,5 à 1 L par heure. La prise d’aspirine est optionnelle. Elle doit être précoce à une dose inférieure à 500 mg en l’absence de trouble de la conscience, de saignement ou d’allergie. Son administration peut être validée par le médecin régulateur lors du message d’alerte.
En cas d’arrêt cardiaque, la réanimation doit être débutée par une série de cinq insufflations, suivie d’une séquence de 30 compressions pour deux insufflations avec un rythme de 100 compressions par minute. Le défibrillateur automatisé externe doit être mis en place le plus précocement possible. L’accidenté doit être allongé sur une surface sèche, non métallique, ou isolé du sol par deux serviettes ou une planchette. Le torse doit être séché, en particulier entre les deux électrodes. Idéalement, le moteur du bateau devrait être coupé pour faciliter l’analyse du tracé. Le choc peut alors être délivré si l’appareil l’indique et que les conditions sont favorables.
La médicalisation préhospitalière doit être limitée aux détresses vitales, aux signes thoraciques et aux situations d’éloignement. Le pneumothorax compressif doit être immédiatement exsufflé. La préparation préalable d’un plan de secours adapté aux spécificités de terrain, conformément à la réglementation, est un élément essentiel. Il précise les modalités d’alerte, les coordonnées des services de secours et les procédures d’urgence à appliquer.
Un lot de secours doit être en permanence disponible. Il comprend au minimum :
- Un moyen de communication
- De l’eau douce potable
- Un ballon de ventilation auto-remplisseur à valve unidirectionnelle avec sac de réserve d’oxygène
- Trois masques de tailles différentes
- Un masque à haute concentration
- Un ensemble d’oxygénothérapie normobare médicale avec un manodétendeur, un débitmètre et un tuyau de raccordement
- Une couverture isotherme
- Une fiche d’évacuation
La bouteille d’oxygène doit avoir une capacité suffisante pour permettre une prise en charge adaptée jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés. Les clubs de plongée doivent proposer les bouteilles d'oxygène à leurs membres pour toute sortie et non seulement pour les sorties officielles. Si vous plongez hors structure, vous devez vous assumer et louer ou acquérir le matériel d'oxygénothérapie nécessaire.
Planification de la plongée et prévention
Les plongeurs essaient d’empêcher les accidents de décompression en évitant la formation de bulles de gaz. Pour ce faire, ils limitent la profondeur et la durée de la plongée, de façon à ne pas avoir à effectuer de paliers de décompression pendant la remontée (les plongeurs disent qu’ils « restent dans la courbe de sécurité »), ou en effectuant les paliers de décompression spécifiés dans les guides officiels, comme dans les tables de plongée du Manuel de plongée de la Marine américaine. Les tables de plongée fournissent un programme de remontée qui permet d’éliminer l’excès d’azote sans risque. De nombreux plongeurs portent un ordinateur de plongée qui leur indique en continu la profondeur et le temps de plongée. L’ordinateur calcule le programme de décompression pour une remontée en toute sécurité, et propose les paliers de décompression lorsqu’ils sont nécessaires.
Les ordinateurs calculent en temps réel la charge d’azote mais les tables restent utiles en secours et pour la planification antérieure. Si l’ordinateur tombe en panne, la table permet une remontée raisonnée sans dépendre de l’électronique. De plus, de nombreux plongeurs font un palier de sécurité de quelques minutes à environ 15 pieds (4,5 mètres) sous la surface.
Le respect de ces procédures n’élimine cependant pas le risque d’accident de décompression. Un petit nombre de cas d’accident de décompression se développent après des plongées sans paliers. La persistance des accidents de décompression peut être due au fait que les tables de décompression et les programmes d’ordinateur ne tiennent pas totalement compte des différences dans les facteurs de risque attribuables aux différents plongeurs, et au fait que certaines personnes refusent de se soumettre aux recommandations de ces tables ou programmes.
D’autres précautions sont également nécessaires :
- Après plusieurs jours de plongée, il est souvent recommandé d’attendre 12 à 24 heures (par exemple, 15 heures) en surface avant de prendre l’avion ou d’aller en altitude.
- Les personnes complètement rétablies d’un accident de décompression doivent s’abstenir de plonger et être examinées par un médecin avant de plonger à nouveau.
- En cas d’accident de décompression, alors qu’elles ont respecté les tables ou les indications données par l’ordinateur, ces personnes ne doivent recommencer à plonger qu’après une évaluation médicale complète des facteurs de risque sous-jacents qui leur sont propres, comme un trouble cardiaque.
Techniques de gestion de la remontée et comportement au palier
Les paliers de sécurité ralentissent considérablement la remontée d’un plongeur à la surface, ce qui laisse le temps à l’excès d’azote accumulé dans notre sang et nos tissus de se dissoudre hors de notre corps. Et même après avoir terminé notre palier de sécurité, le processus de désaturation se poursuit pendant plusieurs heures après notre plongée.
Outre les raisons de sécurité pour effectuer un arrêt à 5-6 mètres, il y a quelques autres raisons de marquer une pause à ces profondeurs. Premièrement, un arrêt peut vous donner le temps d’évaluer les conditions de surface et d’identifier les dangers potentiels de la remontée finale. Deuxièmement, cela donne au plongeur le temps de sécuriser son équipement avant de sortir de l’eau.
En ce qui concerne la position du corps d’un plongeur pendant un palier de sécurité, aucune étude concluante ne suggère qu’une position verticale ou horizontale est meilleure que l’autre. En position allongée, tout votre corps est à la profondeur d’arrêt souhaitée et exposé à une pression ambiante égale. Dans une position verticale, les jambes et la tête du plongeur sont exposées à une petite mais négligeable différence de pression ambiante. Indépendamment de ces légères variations, en fin de compte, tout se résume à la préférence personnelle du plongeur et aux conditions. Par exemple, si vous plongez dans un courant, il peut être judicieux de garder votre corps horizontal avec votre tête face au courant en tenant la ligne. Ce qui est important, c’est que vous choisissiez une position verticale ou horizontale qui convient à la situation.
Effectuer votre palier de sécurité en pleine eau sans point de référence visuel peut être un défi. Lors de la décompression, il est important de maintenir votre corps au même niveau. Les paliers de sécurité peuvent également être délicats pour les débutants ou les plongeurs qui ne vont pas fréquemment dans l’eau. Sans pratique et la technique appropriée, un plongeur peut se retrouver à remonter involontairement. Être si proche de la surface peut rendre la flottabilité difficile. Établir une flottabilité neutre en expirant rendra votre palier de sécurité plus facile. N’oubliez pas de ventiler l’air de votre gilet stabilisateur (BCD) lors de l’ascension. En montant, la pression diminue et l’air s’agrandit. Même en flottabilité neutre, il est toujours important de garder un œil sur votre ordinateur.
Une fois le palier terminé, inutile de remonter à toute vitesse. Les 5 derniers mètres sont en fait la partie la plus dangereuse de la colonne d’eau. C’est là que se produit le plus grand changement de pression et c’est notoire pour les blessures dues à la surpression pulmonaire ou à l’accident de décompression. Après avoir terminé votre palier de sécurité, remontez LENTEMENT à la surface en maintenant un taux d’ascension sûr de 9 mètres par minute. En tant que plongeur certifié, vous êtes responsable de votre propre sécurité. Par conséquent, chaque plongeur doit être en charge de chronométrer son propre palier de sécurité.
Bien entendu, dans certains cas, faire un palier de sécurité en plongée est une mauvaise idée. Par exemple si vous êtes frigorifié ou assoiffé, si vous avez perdu votre palanquée ou si un de vos binômes ou vous-même avez un problème urgent qui nécessite de regagner la surface en gérant les priorités de sécurité.