La pratique de la plongée sous-marine, qu'elle soit pratiquée en apnée ou avec un scaphandre autonome, s'est largement démocratisée ces vingt dernières années, notamment grâce à des évolutions majeures du matériel. Cependant, elle demeure une activité à risques, et bien les connaître reste le meilleur moyen de les éviter. Les conditions pulmonaires aigües font partie des blessures de plongée les plus dramatiques et les plus menaçantes pour la survie, il est donc vital que les professionnels de la plongée puissent les reconnaître et réagir rapidement. Les conditions pulmonaires aigües peuvent mener à des séquelles sévères et de longue durée, et nécessitent un traitement sans délai. Parmi les risques identifiés, il convient de distinguer soigneusement les pathologies vasculaires, telles que l'embolie pulmonaire, des accidents spécifiques au milieu hyperbare, comme l'œdème pulmonaire d'immersion (OPI).
Physiopathologie de l’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire est l’obstruction d’une artère des poumons (artère pulmonaire) par un agrégat solide apporté par la circulation (un embole), généralement un caillot sanguin (thrombus) ou rarement un autre matériau. Les artères pulmonaires transportent le sang entre le côté droit du cœur et les poumons. Le sang s’enrichit de l’oxygène des poumons et repart vers le côté gauche du cœur. À partir du côté gauche du cœur, le sang oxygéné circule vers le reste du corps pour apporter de l’oxygène aux tissus. Le sang retourne ensuite vers le côté droit du cœur par les veines.
Quand une artère pulmonaire est bloquée par un embole, la personne peut ne pas avoir suffisamment d’oxygène dans le sang. Les emboles de grande taille (emboles pulmonaires massifs ou à haut risque) entraînent une obstruction telle que le côté droit du cœur ne peut plus pomper suffisamment de sang dans les artères pulmonaires, et la tension artérielle chute. Si la quantité de sang pompé est trop faible ou si le cœur est trop surchargé, cela peut entraîner un état de choc et la personne peut décéder. Parfois, l’obstruction du flux sanguin entraîne la mort d’une partie du tissu pulmonaire, ce que l’on appelle infarctus pulmonaire.
La cause d’embolie pulmonaire la plus fréquente est un caillot sanguin. Habituellement, le caillot sanguin se forme dans une veine d’une jambe ou du pelvis quand le sang ralentit ou stagne, comme cela peut se produire dans les veines de la jambe quand une personne reste dans la même position pendant longtemps après une blessure, une intervention chirurgicale importante ou une position assise prolongée lors d’un voyage. D’autres causes comprennent des affections qui favorisent la formation de caillots sanguins ou la présence d’une substance étrangère dans la circulation sanguine. Des bulles d’air peuvent également former des emboles si un cathéter placé dans l’une des grandes veines est par mégarde ouvert à l’air, ou lorsqu’on opère une veine. La plongée sous-marine représente un risque supplémentaire, car l’azote dissous dans le sang et les tissus à une concentration accrue par une pression élevée forme des bulles lorsque la pression diminue ; on parle alors d’accident de décompression.
Symptômes et diagnostic de l'embolie pulmonaire
Les symptômes de l’embolie pulmonaire varient, mais ils incluent en général une dyspnée (essoufflement). Souvent, la respiration est très rapide et la personne peut paraître anxieuse ou agitée et semble avoir une crise d’angoisse. Certaines personnes ressentent une douleur dans le thorax. Le cœur peut se mettre à battre rapidement, irrégulièrement ou les deux. Chez certaines personnes, en particulier celles qui ont des emboles de très grande taille, les premiers symptômes de l’embolie pulmonaire sont une sensation de vertige ou une perte de connaissance.
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En cas d’infarctus pulmonaire, la personne peut tousser et cracher des expectorations contenant du sang, présenter une douleur thoracique aiguë à l’inspiration et, dans certains cas, avoir de la fièvre. Dans de rares cas d’embolie récurrente, la tension artérielle dans les vaisseaux sanguins des poumons peut augmenter de façon répétée (hypertension pulmonaire), provoquant une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.
Pour traiter l’embolie pulmonaire, des anticoagulants sont utilisés pour fluidifier le sang et pour empêcher les emboles de grossir pendant que le corps dissout les caillots. Le diagnostic est généralement établi en recherchant une obstruction de l’artère pulmonaire à l’aide d’une angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou d’une scintigraphie pulmonaire. L’angio-scanner thoracique a récemment démontré ses possibilités diagnostiques ; il constitue actuellement l’examen de référence.
L’œdème pulmonaire d’immersion (OPI)
L'œdème pulmonaire d'immersion est une des multiples conditions pulmonaires dont un plongeur peut souffrir. Il s'agit d'un accident dont les facteurs de risque, les conditions de survenue et l’incidence sont encore mal connus. L'œdème pulmonaire d'immersion n'est pas lié à un barotraumatisme pulmonaire ou à une maladie de décompression. Au lieu de cela, chez les sujets sensibles, il s'agit du développement d'un œdème pulmonaire hémodynamique dû à des pressions vasculaires pulmonaires excessivement élevées.
L’immersion dans l’eau peut augmenter la pression liquide dans les capillaires autour des poumons, cette pression différentielle peut être exacerbée par un nombre de facteurs de risque, menant à une augmentation du risque d’œdème (enflure). L'œdème se caractérise par le passage de liquide de la circulation sanguine dans les poumons. Il est la conséquence d’une augmentation du gradient de pression de part et d’autre de la paroi des capillaires et d’une rupture de la barrière alvéolocapillaire. Plusieurs paramètres contribuent à cette situation, à commencer par une augmentation de la pression artérielle pulmonaire en amont des alvéoles. Celle-ci résulte notamment d’un transfert de sang de 250 à 700 ml (blood shift) de la périphérie du corps vers le thorax, en raison de l’augmentation de la pression qui s’exerce sur le corps du plongeur.
Facteurs de risque et manifestation de l’OPI
L’OPI touche principalement les personnes de plus de 50 ans et hypertendues, mais il a aussi été décrit chez des plongeurs jeunes en bonne santé. Les facteurs de risque comprennent l'exposition à l'eau froide, des antécédents d'hypertension, des troubles pulmonaires et d'autres troubles cardiaques qui impliquent une fonction systolique ou diastolique ventriculaire gauche anormale. L'obésité, le stress, une hyperhydratation ou encore la prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) pourraient être également impliqués.
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L’OPI se manifeste le plus souvent par une difficulté respiratoire qui peut survenir dès l’immersion mais débute le plus souvent en profondeur et s’aggrave à la remontée. Les autres symptômes sont une toux et la présence d’expectorations mousseuses voire de crachats sanguinolents, marqueurs de lésions pulmonaires. Une oppression thoracique sans véritable douleur et/ou une sensation de mort imminente ont également été rapportées. Des symptômes qui peuvent provoquer une panique chez le plongeur ou ses coéquipiers, précipiter la remontée et provoquer en plus un accident de décompression.
Prise en charge d’urgence en milieu aquatique
Les premières mesures consistent à extraire la victime de l’eau, lui retirer tout ce qui pourrait obstruer les voies aériennes ou entraver la respiration, et lui administrer de l’oxygène au masque à haute concentration. Si l’état de conscience de la victime le permet, il est préférable de l’installer en position assise. Un transfert médicalisé vers un centre de soins est recommandé.
L'administration d'oxygène pour traiter l'hypoxémie et parfois les bêta-2-agonistes inhalés sont habituellement suffisants pour permettre à l'œdème pulmonaire d'immersion de se résoudre. Les diurétiques sont rarement nécessaires. La ventilation mécanique peut s'avérer nécessaire dans les cas sévères. Le traitement par recompression n'est pas indiqué, sauf si une complication de type accident de décompression est suspectée.
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