L’erreur humaine est considérée comme un facteur déterminant dans la survenue d’accidents majeurs. Son rôle a été ainsi désigné comme une cause principale dans des catastrophes telles que le naufrage du « Titanic », l’explosion de l’usine de pesticide de Bhopal, l’explosion du réacteur de Tchernobyl ou encore la collision aérienne de Tenerife. Lorsque de tels accidents surviennent, les médias mettent souvent en exergue l’erreur commise par l’équipe ou l’opérateur qui pilotait le système et l’associent parfois à la responsabilité individuelle d’une personne. Pourtant, l'analyse des événements tragiques en mer révèle une complexité bien plus grande, où les défaillances de communication nautique se trouvent au cœur de nombreuses collisions et naufrages.
La Complexité de l'Erreur Humaine : Erreurs Actives et Latentes
Pour mieux comprendre la genèse des accidents, il est essentiel d'adopter une perspective systémique. En 1990, le psychologue anglais James Reason publie un ouvrage de référence intitulé Human Error dans lequel il distingue les « erreurs actives » et les « erreurs latentes » ou « conditions latentes ». Les premières ont un effet immédiat. Il s’agit d’actions « erronées » commises par les opérateurs « de première ligne ». Les secondes sont présentes au sein du système depuis parfois de nombreuses années, mais sont « dormantes ». Elles se développent à partir d’activités humaines éloignées de l’activité qui déclenche le dommage, comme les activités de conception, de maintenance ou de management.
Ce cadre conceptuel a été utilisé pour analyser des collisions entre navires. L’analyse menée fait apparaître trois grandes classes d’accidents. La première classe est typique d’accidents qui surviennent dans des eaux dites « resserrées », principalement des chenaux, alors qu’un pilote se trouve à bord du navire. Dans ces situations, les principaux facteurs d’accidents sont souvent des problèmes de communication, tant entre navires qu'au sein de l’équipage lui-même. Ce résultat met en exergue l’importance des formations au travail d’équipe, tout particulièrement pour les situations dans lesquelles un pilote doit interagir avec le commandant et l’équipage du navire. Ce facteur fait écho à des situations rencontrées dans d'autres domaines de transport, comme l’ambiguïté de la communication entre le chef de gare et le conducteur de train qui participa à la collision ferroviaire de Larissa.
La deuxième classe d’accidents maritimes résulte de l’interaction de facteurs appartenant à différents niveaux du système. Ceux-ci incluent une mauvaise visibilité, la non-utilisation ou une mauvaise utilisation des instruments de navigation, une planification d’opérations inappropriées à la situation - comme une vitesse excessive au regard des conditions extérieures ou un nombre insuffisant de personnes affectées à la tâche (ces derniers étant des facteurs relevant du leadership) - et un système de management de la sécurité incomplet (un facteur organisationnel). Ces éléments illustrent comment des conditions latentes peuvent rester dormantes avant de se manifester lors d'une erreur active. Adaptation et variabilité sont même nécessaires pour garantir la performance des systèmes.
Dramatiques Illustrations : Collisions en Mer et Leçons Tirées
De nombreux accidents maritimes viennent tristement confirmer le rôle central des erreurs de communication. Le « CMA CGM Florida » avait été endommagé suite à la collision du 19 mars 2013 au large de la Chine. Le 19 mars 2013, en mer de Chine, le porte-conteneurs britannique de 5 100 EVP CMA CGM Florida et le vraquier panaméen de 175 000 tpl Chou Shan étaient entrés en collision dans la nuit à l’embouchure du fleuve Yangtsé. Un an après l’accident, le rapport du MAIB (Marine Accident Investigation Branch), le bureau d’enquête britannique, estime que l’accident est dû à des problèmes de communication. Les hommes à la passerelle ont, selon le BEAmer d’outre-Manche, fait un usage « inapproprié » de la VHF par rapport aux procédures britanniques de l’International Chamber of Shipping et de l’administration (MCA). Le MAIB a également épinglé un mauvais usage de l’AIS (Automatic Identification System) et, plus inquiétant, l’absence à bord des deux navires de procédures spécifiques permettant de savoir selon quels critères il convenait de solliciter l’intervention du commandant.
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Plus récemment, la collision entre un pétrolier et un cargo en mer du Nord a amené à reposer la question de la sécurité maritime. Si les accidents sont plus rares alors que le trafic croît, les dégâts potentiels restent très importants. Une collision « explosive » entre un navire porte-conteneurs, le Solong, et un pétrolier au large des côtes anglaises a suscité surprise et inquiétude, le lundi 10 mars 2025. Le porte-conteneurs Solong, battant pavillon portugais, était dirigé par un commandant russe. L’accident a engendré un spectaculaire incendie et plusieurs explosions. De nombreux moyens de secours ont été déployés pour tenter de sauver les équipages qui ont dû abandonner leur navire face à l’ampleur de l’incendie et le caractère dangereux des cargaisons. Bien que les circonstances précises de cette collision restent à déterminer, il s’agit d’un accident pour le moins atypique. Nos recherches sur l’accidentologie dans les environnements arctiques, transposables à ce sinistre en mer du Nord, révèlent que les erreurs humaines figurent parmi les causes les plus fréquentes d’accidents maritimes.
Bien que les conditions météorologiques et la densité du trafic soient généralement des facteurs accidentogènes, il convient de noter que le pétrolier était à l’arrêt dans l’estuaire du Humber au moment de l’accident, tandis que la visibilité limitée due au brouillard aurait dû entraîner une vigilance accrue des équipages. Lorsque la collision est survenue entre les deux navires, les conditions de visibilité étaient mauvaises, avec une brume relativement dense. On peut donc s’interroger sur le respect de la veille obligatoire de la part du capitaine à la passerelle du Solong et sur le bon fonctionnement de ses équipements radar au moment de l’accident.
Les conséquences économiques, humaines et environnementales de tels accidents sont souvent importantes. À moyen terme, la réputation des compagnies concernées est inévitablement ternie. Conséquence directe de l’incendie du pétrolier transportant du kérosène (carburant Jet-A1), des colonnes de fumée impressionnantes ont été observées et elles ont sans doute libéré des particules toxiques. L’impact sur l’écosystème marin s’annonce préoccupant. Malgré la double coque du pétrolier conçue pour minimiser les fuites, la brèche importante a entraîné des pertes de kérosène. Enfin, les deux navires pourraient couler et s’échouer sur les fonds marins.
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