Introduction à la Vésicule Biliaire et la Cholécystectomie
La vésicule biliaire est un petit organe essentiel, situé dans la partie supérieure de l’abdomen, précisément sous le foie. Ce petit sac a pour fonction principale de recueillir et de stocker un liquide appelé bile, qui est fabriqué par le foie. La bile est déversée dans l’intestin peu après l’estomac par un canal, le canal cholédoque, et joue un rôle crucial dans la digestion des aliments, notamment des graisses. La vésicule biliaire est ainsi un réservoir de bile qui se vidange dans le canal cholédoque à la suite d’un repas riche.
Malgré son rôle, la vésicule biliaire n’est pas indispensable à la digestion, et il est possible de manger et de digérer normalement sans elle. Cependant, des problèmes peuvent survenir au sein de cet organe. En effet, de petits dépôts durs, appelés calculs biliaires, peuvent se former dans la vésicule biliaire. Ces calculs sont souvent composés de cholestérol. C’est une affection fréquente, et la présence de germes peut également entraîner la formation de cristaux, formant une sorte de boue appelée le sludge. Lorsque ces calculs donnent des complications, le traitement privilégié est l’ablation de la vésicule biliaire, une intervention connue sous le nom de cholécystectomie. La cholécystectomie ou l’ablation de la vésicule biliaire consiste à retirer la vésicule biliaire et les calculs qu’elle contient. La cholécystectomie est donc l’intervention chirurgicale visant à retirer la vésicule biliaire.
Comprendre les Calculs Biliaires et Leurs Complications
Les calculs biliaires sont des petits dépôts durs qui se forment dans la vésicule biliaire. Ce phénomène est courant. La bile, stockée dans la vésicule, peut sédimenter et ainsi donner des calculs. Ils sont souvent composés de cholestérol, mais la présence de germes peut aussi contribuer à la formation de cristaux, qui peuvent former une sorte de boue appelée le sludge. Ces calculs peuvent devenir si importants qu’ils peuvent obstruer totalement le passage de la bile.
Certaines personnes sont plus exposées au risque de développer des calculs biliaires. Les femmes, les personnes obèses ou diabétiques sont particulièrement concernées. De plus, si d’autres membres de votre famille ont eu des calculs biliaires, vous pourriez également en développer.
Lorsque les calculs biliaires entraînent des problèmes de santé, les médecins peuvent procéder à une intervention chirurgicale pour les retirer. Le traitement de ces calculs n’est envisagé uniquement que lorsqu’ils sont responsables de certains symptômes, tels que des douleurs, de la fièvre ou une jaunisse. Si les calculs existent mais ne donnent pas de trouble, il est inutile de vous opérer. Cependant, si votre vésicule biliaire ne fonctionne plus correctement et que vous ressentez des douleurs, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Lire aussi: Marques d'équipement de plongée sous-marine
Les complications liées aux calculs vésiculaires peuvent être variées et parfois graves :
- Colique Hépatique : C’est une douleur située au niveau de l’estomac ou sous les côtes à droite. Elle dure au moins une demi-heure, peut irradier dans le dos ou à l’épaule droite, et est souvent accompagnée de nausées et de vomissements. C’est la « crise de foie » communément appelée. Parfois, lors de la contraction de la vésicule biliaire, un calcul peut venir se bloquer à son embouchure, déclenchant ainsi ces douleurs.
- Cholécystite Aiguë : De la fièvre peut survenir, en général accompagnée de douleurs, témoignant d’une inflammation de la vésicule. La cholécystite aiguë est une infection de la vésicule avec des calculs, à traiter rapidement. Elle évolue en trois stades : inflammation, infection de la bile, puis nécrose de la paroi. Toute cholécystite aiguë diagnostiquée doit être opérée !
- Cholécystite Chronique : Elle résulte d’inflammations répétées non opérées, souvent calmées temporairement par des antibiotiques.
- Pancréatite : En migrant plus loin, les calculs peuvent entraîner une pancréatite, une complication rare mais parfois gravissime, pouvant nécessiter un séjour en réanimation.
- Jaunisse (Ictère) : Enfin, les calculs peuvent bloquer la circulation de la bile et provoquer une jaunisse, caractérisée par un jaunissement de la peau et des yeux. C’est également une urgence.
- Fistules Bilio-digestives : Des complications comme la fistule bilio-digestive, la fistule cholécysto-duodénale ou la fistule cholécysto-colique, qui sont des communications entre la vésicule (ou la voie biliaire) et le tube digestif, compliquent environ 1 à 2 % des cholécystites chroniques.
Parfois, les signes peuvent être moins typiques et la décision d’opérer sera plus difficile. Dans ces cas, le chirurgien pourra s’aider de signes biologiques (prises de sang) ou radiologiques, voire endoscopiques.
Le Diagnostic et la Préparation à la Cholécystectomie
Pour confirmer la présence de calculs biliaires et évaluer la nécessité d'une intervention, plusieurs examens peuvent être réalisés. Votre médecin vous prescrira probablement une échographie, qui permet d’observer l’intérieur du corps grâce à des ondes sonores. Cette technique confirme la présence de calculs. Si vous avez besoin d’examens complémentaires, vous pourriez passer un scanner ou une scintigraphie HIDA. Les signes biologiques, obtenus via des prises de sang, peuvent également orienter le diagnostic. La présence de calculs est donc confirmée par l’échographie, le scanner ou l’IRM. Même si vous n’avez plus de trouble au moment de l’examen, il faut quand même opérer sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave.
Avant l’opération, vous serez vu par le chirurgien digestif, qui confirmera l’indication opératoire. Ensuite, vous rencontrerez l’anesthésiste pour discuter de l’anesthésie générale. Le bilan pré-opératoire repose sur des examens sanguins et une échographie ou un scanner de la vésicule biliaire.
Le chirurgien vérifie également s’il y a des signes en faveur de calculs associés dans le canal cholédoque, ce qui peut concerner jusqu’à 15% des cas, un pourcentage augmentant avec l’âge. S’il existe des signes évoquant des calculs dans le cholédoque, le chirurgien a deux solutions : confirmer leur présence par une radio (cholangiographie pendant l’opération) et les enlever pendant l’opération, ou les faire retirer avant l’opération par une fibroscopie sous anesthésie générale, appelée cathétérisme rétrograde et sphinctérotomie endoscopique.
Lire aussi: Choisir sa montre de plongée
Le cabinet de votre chirurgien vous indiquera les mesures à prendre et à éviter avant l’intervention. Vous devrez être à jeun. Une prise de sang sera réalisée. Vous pourrez prendre un liquide clair (eau, thé, café, jus de fruit sans pulpe, boisson sucrée non gazeuse) jusqu’à deux heures avant votre entrée à l’hôpital, sauf avis contraire. Il est recommandé de prendre une douche la veille ou le matin même de l’intervention ; votre chirurgien pourrait vous demander d’utiliser un savon antibiotique. Le matin de l’intervention, vous pourrez prendre les médicaments autorisés par votre médecin. Vous aurez besoin d’une personne pour vous raccompagner chez vous après l’opération, et également pour passer la nuit avec vous. Vous serez contacté(e) par téléphone la veille de l’opération, généralement entre 15h et 17h, pour préciser l’heure de votre entrée.
Au moment de votre prise en charge au bloc opératoire, votre intervention sera soumise à une « check-list » ou vérifications des données vous concernant pour éviter toute erreur de prise en charge. Ceci est réglementaire en France pour toute intervention chirurgicale.
Les Différentes Approches Chirurgicales de la Cholécystectomie
L'ablation de la vésicule biliaire, ou cholécystectomie, est généralement la meilleure solution pour traiter les problèmes de vésicule biliaire. Autrefois, les médecins pratiquaient une large incision dans le ventre pour retirer la vésicule biliaire, une approche connue sous le nom de chirurgie ouverte. Aujourd’hui, cette intervention est possible avec de minuscules instruments et quelques petites incisions seulement, une technique appelée chirurgie laparoscopique.
La Cholécystectomie par Laparoscopie (Cœlioscopie)
La cholécystectomie par laparoscopie, ou cœlioscopie, est l’intervention chirurgicale la plus courante pour retirer la vésicule biliaire. Il s’agit de la voie d’abord de référence pour la cholécystectomie. Cette intervention se fait sous anesthésie générale. Le principe est de couper et de boucher le canal de la vésicule, ou canal cystique, et son artère, puis de décoller la vésicule qui est attachée au foie.
L'opération s’effectue sous anesthésie générale et dure généralement de 30 à 90 minutes. Cependant, l’opération elle-même peut durer entre 45 minutes et plusieurs heures en fonction de la difficulté de l’intervention, qui varie selon l’état de la vésicule, de votre poids, de l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen ou de complications techniques apparaissant pendant l’intervention.
Lire aussi: Exploration sous-marine
Le chirurgien réalise 3 à 4 petites incisions, allant de 5 à 20 mm, dans l’abdomen. Une fois endormi, le chirurgien pratique une incision près de votre nombril et insère un petit dispositif appelé chambre. Cette chambre crée une ouverture que le chirurgien peut utiliser pour remplir l’abdomen de gaz, libérant ainsi l’espace nécessaire à l’opération. Le chirurgien gonfle l’abdomen avec un gaz. Il insère ensuite une petite caméra, le laparoscope, par cette chambre. La caméra filme l’intervention sur un écran au bloc opératoire. Une fois que le chirurgien a une vision claire, il installe d’autres chambres pour insérer des instruments longs et fins. Il repère la vésicule biliaire sur un écran, la sectionne et l’extrait par l’un des orifices. Enfin, il déconnecte délicatement votre vésicule biliaire et la retire par l’une des incisions.
Une radiographie spécialisée de votre vésicule biliaire et de vos voies biliaires pourrait être réalisée pendant l’intervention (cholangiographie). Cette radiographie permet de détecter des calculs biliaires dans la voie biliaire principale. Votre chirurgien pourrait également utiliser un robot chirurgical pour votre intervention. L’opération se déroule de la même manière que celle décrite ci-dessus, mais votre médecin guide le robot au lieu de guider manuellement les instruments. Une anesthésie locale complémentaire est systématiquement réalisée au niveau des incisions en fin d’intervention.
Les avantages de la cœlioscopie sont nombreux : la taille limitée des cicatrices (une de 10 mm et deux de 5 mm), la réduction des douleurs postopératoires, une reprise plus rapide du transit intestinal, et une reprise plus précoce de l’activité physique et professionnelle. Elle offre une récupération plus rapide qu’après une chirurgie ouverte.
La Cholécystectomie Ouverte (Laparotomie)
La cholécystectomie laparoscopique n’est pas appropriée pour tout le monde. Dans certains cas, le chirurgien peut commencer par une approche laparoscopique et puis réaliser une « conversion en laparotomie ». Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant l’abdomen, soit que cela soit prévu avant l’opération, soit que cela soit décidé pendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition de difficultés. Ce n’est pas une complication (un problème) si votre chirurgien décide de passer à la chirurgie ouverte. Il changera d’option si la chirurgie ouverte est l’option la plus sûre pour vous. Votre chirurgien pourrait ne pas le savoir avant le début de la laparoscopie, par exemple lorsque les tissus à l’intérieur du ventre sont collés entre eux, ou lorsque surviennent des complications.
Lors d’une cholécystectomie ouverte, une incision d’environ 10 cm est réalisée sous les côtes droites pour accéder à la vésicule. Dans ce cas, le chirurgien pratique une incision sous le rebord des côtes du côté droit de l’abdomen pour pouvoir retirer la vésicule biliaire. Les muscles et les tissus sont tirés vers l’arrière pour révéler votre foie et la vésicule biliaire. Votre chirurgien procède alors à l’intervention.
Après l'extraction, la vésicule sera analysée en anatomopathologie (microscope). La remise des calculs au patient n’est pas autorisée d’un point de vue sanitaire. Un drain peut être laissé en place si le chirurgien le pense nécessaire, généralement pour 24 à 48 heures.
Suites Opératoires et Convalescence Après une Cholécystectomie
Après l'intervention, la période de récupération est cruciale et varie selon la technique chirurgicale employée. Vous serez surveillé en salle de réveil. Dans les heures qui suivent, vous serez étroitement surveillé. Une collation vous sera servie après votre retour dans le service, et l’infirmière vous aidera à vous lever. La reprise de l’alimentation (boissons, puis aliments solides) se fait le soir ou le lendemain de l’opération. Dans la majorité des cas, le patient est levé et l’infirmière vérifie qu’il est en état de sortir le soir même, après avoir reçu une alimentation légère.
Gestion de la Douleur et des Symptômes Postopératoires
La douleur est un aspect normal de la convalescence. Vous ressentirez une certaine douleur après l’opération. Des douleurs au niveau des incisions et de l’abdomen sont fréquentes. La douleur de la cœlioscopie (due au gaz insufflé) peut irradier dans les épaules. La douleur due à l’acte chirurgical est localisée sous les côtes à droite et celle de l’ombilic correspond à l’ouverture.
Il est recommandé de prendre les antalgiques dès le soir de l’opération à titre systématique, puis toutes les 6 heures. Votre chirurgien pourrait vous prescrire une petite quantité d’analgésique narcotique pour soulager la douleur, bien que de nombreuses personnes se remettent sans en prendre. Le paracétamol (Tylenol®) et l’ibuprofène (Advil®) sont des exemples d’analgésiques sans ordonnance qui peuvent être utilisés, sauf avis contraire de votre médecin. Dès que la douleur s’atténue, vous pourrez espacer les prises. Appliquer de la glace sur vos incisions peut également être bénéfique. Un soin tout particulier est apporté à la prévention des douleurs et des nausées postopératoires, qui sont les deux principaux facteurs conditionnant la sortie du patient. Les suites de l’intervention doivent être simples et le patient ne ressent en règle générale que quelques douleurs modérées au niveau des cicatrices ou au niveau des épaules, et un ballonnement abdominal pendant quelques jours.
Vous pourriez avoir des nausées ou vomir après l’opération. L’intervention chirurgicale et l’anesthésie peuvent atténuer ce problème, et vous devriez vous sentir mieux en un jour ou deux.
Un saignement peu important peut fréquemment apparaître et tacher le pansement, mais il cesse spontanément. Un hématome peut survenir en postopératoire de façon très habituelle sur la cicatrice ombilicale, ne doit pas vous inquiéter et se résorbe habituellement en 5 à 6 jours. Si la cicatrice devient rouge, douloureuse ou que vous constatez un écoulement, il faut suspecter un abcès de paroi et le montrer au chirurgien.
Reprise des Activités et Alimentation
Vous devez être aussi actif que votre corps le permet. Les médecins recommandent la marche. Vous pouvez monter et descendre les escaliers le jour de l’opération. Le lendemain, vous pourrez retirer vos pansements, si vous en avez, et prendre une douche en nettoyant au savon. Les douches sont autorisées dès le lendemain. Les fils sont le plus souvent résorbables (ils vont disparaître tout seuls), et ceux situés sous la peau (donc non visibles) sont résorbables en 6 semaines. Le patient devra simplement enlever lui-même les pansements 8 jours après sa sortie. Il n’y a pas de soins à faire à domicile, ni de soins infirmiers nécessaires au niveau des cicatrices.
Après une cholécystectomie, il n’est habituellement pas nécessaire de suivre un régime ou un traitement particulier. Vous mangez normalement, sans régime particulier. Il n’y a aucune conséquence sur votre digestion. En effet, le rôle de la vésicule est accessoire car elle ne contient qu’environ 50 ml en comparaison aux 1500 ml de bile sécrétée par le foie chaque jour ; la bile jouera donc toujours son rôle dans la digestion. Après l’ablation de la vésicule, la bile continue d’être produite et d’être déversée dans la première partie de l’intestin par l’intermédiaire des voies biliaires qui ont été conservées (canal cholédoque). Parfois, il peut être observé des troubles digestifs à type de diarrhée, mais qui sont transitoires. Une diarrhée peut être relevée pendant 1 à 2 mois après l’opération. Ces symptômes sont répandus.
Pour la reprise du travail, après une cholécystectomie laparoscopique, vous serez en mesure de retourner au travail au bout de quelques jours, avec un arrêt de travail de 10 jours à 3 semaines. Un arrêt de travail de 15 jours minimum et 1 mois maximum vous sera prescrit en accord avec votre chirurgien. Il est également recommandé d’éviter les efforts physiques importants. Si vous exercez un travail physique nécessitant de soulever des charges lourdes, demandez à votre médecin quand vous pourrez reprendre le travail. Si vous avez subi une chirurgie ouverte avec une grande incision, votre convalescence sera plus longue. Vous devrez probablement rester à l’hôpital quelques jours après l’opération, et prévoyez de reprendre vos activités normales dans 4 à 6 semaines. Une certaine fatigue est souvent notée pendant une quinzaine de jours.
La sortie est programmée parfois pour le jour même (hospitalisation ambulatoire) ou, le plus souvent, pour le lendemain (hospitalisation conventionnelle). L’hospitalisation ambulatoire, qui permet une entrée et sortie le jour même de l’intervention, est une modalité de prise en charge ayant fait l’objet d’une recommandation de grade A par les sociétés savantes de chirurgie digestive (SFCD) et de chirurgie hépato-biliaire (ACHBT) depuis 2010. Pour qu'un patient soit opéré en ambulatoire, il faut instituer une prise en charge spécifique qui débute dès la première consultation, avec une sélection du patient par le chirurgien puis par l’anesthésiste, le but étant d’éliminer des contre-indications tant chirurgicales qu’anesthésiques à une éventuelle prise en charge ambulatoire. L’opération se déroule selon les mêmes modalités qu’en chirurgie conventionnelle. Dans le cas contraire (nausées et/ou vomissements, réveil insuffisant, douleur non calmée par les antalgiques usuels), le patient est alors hospitalisé dans une unité de chirurgie digestive conventionnelle pendant une nuit.
Suivi Postopératoire
Après votre retour au domicile, une ordonnance d’antalgiques selon un protocole étudié est remise au patient à sa sortie. Le lendemain matin, le patient est contacté par téléphone par une infirmière du service d’ambulatoire qui tiendra au courant le chirurgien. Le patient sera revu en consultation par le chirurgien plus précocement qu’à l’habitude, dans les 48-72 heures, puis un mois après. En dehors de la période postopératoire, aucune surveillance n’est nécessaire.
Il faut consulter rapidement si vous constatez la présence de douleurs, d’une fièvre, qui pourraient être le signe de complications. La survenue de certains signes doit vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : essoufflement, douleurs abdominales aiguës ou intenses, fièvre, douleurs des épaules en particulier à droite, jaunisse.
Risques et Complications Potentielles de la Cholécystectomie
Toute intervention chirurgicale comporte des risques, et la cholécystectomie ne fait pas exception, même si les complications de l’ablation laparoscopique de la vésicule biliaire sont rares.
Complications Chirurgicales Non Spécifiques
Pendant toute intervention, il existe un risque de léser des vaisseaux sanguins source de saignement, ou des organes de voisinage, créant des difficultés opératoires. Les complications peuvent inclure des saignements (hémorragie), un hématome ou une infection au niveau de la zone opérée. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir, c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple. Ces blessures accidentelles peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Une hémorragie abondante habituellement rapidement jugulée peut nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins ; les complications de ces transfusions, en particulier le risque de transmission de maladies infectieuses (type hépatite ou sida), sont devenues exceptionnelles et font l’objet d’un protocole spécial de suivi.
Il est également important de savoir que toute intervention chirurgicale comporte un risque de lésion d’autres parties du corps. Une chirurgie de la vésicule biliaire peut endommager les zones voisines, comme le canal cholédoque, le gros intestin (côlon) ou l’intestin grêle. C’est peu probable, mais possible, et une nouvelle intervention pourrait alors être nécessaire. Le chirurgien gère ces problèmes pendant l’opération et peut adapter la surveillance en post opératoire. S’il craint une complication, le chirurgien peut décider de réopérer.
Des complications plus générales comme la phlébite, l’embolie pulmonaire ou les infections pulmonaires sont particulièrement rares actuellement. Selon les cas, un traitement préventif du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire postopératoire sera entrepris (anticoagulants et/ou bas de contention). Des complications autres peuvent survenir en raison de votre état de santé antérieur sur d’autres organes qui n’ont pas de relation directe avec l’intervention, comme des problèmes de dysfonctionnement d’organe ou d’infection (infection urinaire, pulmonaire par exemple). Elles seront prévenues et traitées selon les cas.
Il existe enfin des complications très exceptionnelles liées à la cœlioscopie, qui peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de l’intestin, ou de blessures de gros vaisseaux comme l’artère abdominale (aorte). Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle.
Les hernies sont aussi une complication potentielle, bien que peu probable. À certains endroits de la paroi abdominale, là où les muscles sont les plus fins et où cheminent les vaisseaux, il existe des zones de faiblesse. Le péritoine peut, à ces endroits, faire hernie, c’est-à-dire passer entre les fibres musculaires et entraîner avec lui un petit bout d’intestin. C’est le cas des hernies de l’aine, appelées « hernies inguinales ». Le volume de la hernie augmente en position assise ou debout. D’autre part, il est important d’éviter une « hernie étranglée », où un bout d’intestin se coince dans la hernie, devenant brutalement très douloureuse et ne pouvant plus être remise à l’intérieur de l’abdomen. Il est préférable de programmer l’opération de la hernie « à froid » lorsqu’elle est réductible, afin d’éviter le stade de l’étranglement herniaire. La chirurgie de la hernie consiste à mettre en place une prothèse souple, comme un filet, pour renforcer la paroi et diminuer le risque de récidive.
Complications Propres à la Chirurgie de la Vésicule Biliaire
- Plaie des Voies Biliaires : C'est la principale complication, bien que devenue exceptionnelle (environ 0,5% à moins de 1% des opérations) grâce à l’évolution des techniques. Sa reconnaissance pendant l’opération peut prolonger celle-ci ou l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps. Sa reconnaissance après l’intervention peut également nécessiter une ou plusieurs réinterventions et éventuellement un transfert en centre spécialisé. Elle peut nécessiter la mise en place d’une prothèse par les voies naturelles, voire une réintervention dans les suites.
- Plaie des Vaisseaux : Elle est en général reconnue lors de l’intervention et est réparée pendant le même temps opératoire.
- Abcès de Paroi : Parfois, on peut observer une suppuration d’une cicatrice, surtout si la vésicule était infectée.
La plupart des complications liées à une chirurgie de la vésicule biliaire sont rares, ce qui signifie qu’elles ne surviennent presque jamais. Cependant, il est très important de connaître la formation et l’expérience de votre médecin avant votre intervention. Demandez à votre médecin de famille ou à un autre professionnel de santé si cette intervention est adaptée à votre situation. Vous devriez également consulter un chirurgien formé et qualifié pour la chirurgie laparoscopique de la vésicule biliaire. Un examen physique complet sera nécessaire. Le chirurgien qui procédera à votre ablation laparoscopique de la vésicule biliaire vous expliquera les risques et les avantages de l’opération. Vous signerez ensuite un formulaire attestant que vous comprenez et acceptez l’opération.