Une impression de voile devant les yeux, une vision floue, des corps flottants, ou même une perte d'intensité des couleurs peuvent être des signes d'alerte, souvent tardifs, d'une atteinte oculaire grave liée au diabète : la rétinopathie diabétique. Cette pathologie représente, en France, la première cause de cécité avant l’âge de 65 ans. Bien que le diabète soit souvent associé à « la maladie du sucre », ses effets dépassent largement le périmètre de la glycémie et peuvent toucher le cœur, les reins, les nerfs ou les yeux. Une atteinte de l’œil au niveau de la rétine en raison de glycémies trop élevées est nommée rétinopathie diabétique. Il est crucial de comprendre cette complication, ses mécanismes, ses symptômes et les moyens de la prévenir et de la traiter pour protéger sa vue.
La Rétinopathie Diabétique : Une Complication Spécifique du Diabète
Le diabète n’est pas sans conséquence sur la vision. Cette maladie chronique, qui se caractérise par un excès de sucre dans le sang ou « hyperglycémie », peut endommager les petits vaisseaux de la rétine au niveau du fond de l’œil et conduire à une rétinopathie diabétique. La rétine se compose d’un nombre élevé de photorécepteurs. Ces cellules nerveuses spécialisées convertissent les rayons lumineux reçus par l’œil en impulsions nerveuses. L'excès de sucre dans le sang fragilise la paroi des capillaires, entraînant une perte d'étanchéité. Une rétinopathie diabétique est une lésion de la rétine (structure transparente et sensible à la lumière qui se situe à l’arrière de l’œil) causée par le diabète. Cette atteinte apparaît généralement après plusieurs années d’évolution de la maladie.
Aujourd’hui, on estime qu’environ 25 à 30% des patients vivant avec un diabète seront concernés au cours de leur vie par une rétinopathie diabétique, soit plus d’un million de personnes en France. Plus de 10 % des personnes adultes vivent déjà avec le diabète dans le monde, soit près d’un demi-milliard de personnes. Sans mesure efficace pour freiner cette explosion épidémique du diabète, ce chiffre pourrait doubler d’ici à 2045. Cette augmentation s’explique par deux phénomènes. D’un côté, une évolution positive : les patients atteints de diabète sont mieux suivis et vivent plus longtemps, ce qui augmente mécaniquement le nombre de cas observés. La rétinopathie diabétique est la complication ophtalmologique la plus spécifique du diabète. La rétinopathie diabétique est une complication fréquente du diabète et peut, selon le type de diabète, toucher jusqu’à un quart des personnes avec un diabète. La rétinopathie diabétique touche environ 50% des patients atteints de diabète de type 2.
Comprendre les Mécanismes de l'Atteinte Rétinienne
Un taux de sucre trop élevé endommage les capillaires, c.-à-d. les vaisseaux les plus petits de la rétine: ce phénomène est appelé microangiopathie. Celle-ci empêche l'irrigation correcte de la rétine et conduit à la mort des cellules nerveuses. Les vaisseaux sanguins de la rétine peuvent présenter une fuite de sang et de fluide. En outre, les capillaires perdent leur étanchéité et des hémorragies se produisent dans la rétine. L’élévation du taux de glucose dans le sang (hyperglycémie) rend plus fragiles les parois des vaisseaux sanguins de petit diamètre, notamment ceux de la rétine, et les prédispose aux lésions. Les vaisseaux sanguins rétiniens altérés laissent diffuser le sang et le fluide dans la rétine.
Le diabète peut se manifester sous différentes formes au niveau de la rétine, évoluant souvent par stades. On distingue principalement deux formes :
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La Forme Ischémique : Quand les Vaisseaux se Bouchent
Dans cette forme, les petits vaisseaux rétiniens se bouchent et le sang ne peut plus arriver à la rétine. À l'extrémité des artères se trouvent les capillaires, ces petits vaisseaux qui irriguent les parties du corps et les organes. La rétinopathie diabétique se manifeste par la raréfaction progressive (par occlusion) des petits vaisseaux de la rétine (capillaires). Il en résulte un défaut d’oxygénation des cellules rétiniennes, à l’origine du développement d’anomalies vasculaires secondaires : les petits vaisseaux se déforment, et engendrent des micro anévrysmes (des capillaires anormaux dilatés et poreux), qui se rompent, donnent des hémorragies. Lorsque le diabète est ancien, déséquilibré et déjà associé à une rétinopathie diabétique, une baisse trop rapide de la glycémie peut, de façon paradoxale, aggraver temporairement les lésions oculaires.
La Forme Œdémateuse : Perte d'Étanchéité et Accumulation de Liquide
L’excès de sucre dans le sang fragilise la paroi vasculaire, entraînant une perte d’étanchéité. Du liquide s’échappe alors et s’accumule dans la rétine, provoquant son épaississement. En effet, le diabète endommage la rétine. "Dans un premier temps, les petits vaisseaux sanguins se dilatent ou se bouchent. À un stade plus avancé, de nouveaux vaisseaux (néo-vaisseaux) se forment, mais ils sont fragiles. Ils peuvent se rompre facilement et être à l’origine de saignements. Ces modifications provoquent parfois un décollement de la rétine", détaille Ameli Santé. L’œdème provient des vaisseaux malades qui laissent anormalement passer leur contenu liquidien vers le tissu rétinien.
La maladie évolue par stades, de non proliférante à proliférante :
Rétinopathie Diabétique Non Proliférative (RDNP) : Cette forme survient d’abord. Dans la rétinopathie diabétique non proliférative, de petits vaisseaux sanguins rétiniens développent des fuites de fluide ou de sang et peuvent former de petits gonflements. Les régions de la rétine affectées par la fuite peuvent se gonfler, causant des lésions à certaines parties du champ visuel. Dans un premier temps, les conséquences sur la vision sont minimes, mais augmentent progressivement. Des taches aveugles, généralement non perçues par les patients, peuvent se former. Elles sont mises en évidence par des examens appropriés. Si la fuite survient à proximité de la macula (la partie centrale de la rétine qui contient énormément de photorécepteurs), la vision centrale peut être trouble. L’épaississement de la macula (œdème maculaire), dû à la diffusion de liquide à travers les vaisseaux sanguins, peut entraîner une baisse significative de l’acuité visuelle. Cependant, les personnes affectées peuvent ne pas présenter de perte de vision, même avec une rétinopathie avancée.
Rétinopathie Diabétique Proliférative (RDP) : Lorsqu’elle devient proliférante, cette forme survient après la rétinopathie diabétique non proliférative et est plus sévère. Les lésions rétiniennes stimulent le développement de nouveaux vaisseaux sanguins. De nouveaux vaisseaux (néovaisseaux), particulièrement fragiles, apparaissent. Ces néovaisseaux anormaux se développent, et entraînent parfois une hémorragie ou la formation de tissu cicatriciel. Ces cicatrices extensives peuvent entraîner un décollement de la rétine. A un stade avancé, de nouveaux vaisseaux se forment dans la rétine, mais ces vaisseaux sont fragiles et peuvent saigner de manière importante dans le globe oculaire. La rétinopathie proliférative entraîne une baisse d’acuité visuelle plus importante que la forme non proliférative. Elle peut causer une cécité presque totale ou totale en raison d’une importante hémorragie dans l’humeur vitrée (substance gélatineuse qui remplit la partie postérieure du globe oculaire) ou d’un type de décollement rétinien appelé décollement rétinien par traction.
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L’Œdème Maculaire Diabétique : Le phénomène s'amplifie et s'étend jusqu'à la macula (zone au milieu de la rétine) où se situe le centre de la vision. La macula s'épaissit, il se produit un œdème maculaire (gonflement de la macula), responsable alors d’une baisse de l’acuité visuelle qui peut être très importante et que partiellement réversible. Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins peut aussi causer un type de glaucome douloureux (glaucome néovasculaire). Dans le glaucome néovasculaire, des vaisseaux sanguins anormaux qui se sont formés dans l’iris remplissent l’espace entre l’iris et la cornée, bloquant ainsi l’écoulement du liquide intraoculaire et provoquant une augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil (glaucome). L’œdème maculaire peut causer une perte de vision importante.
Les Symptômes : Du Silence au "Voile devant les Yeux"
Il ne faut surtout pas attendre de ressentir une gêne visuelle pour consulter. Cette pathologie évolue silencieusement pendant de nombreuses années. Au début, la rétinopathie se développe en silence et n'altère pas la vision. On peut donc avoir une excellente vue et être atteint de rétinopathie diabétique sans le savoir. Au début, aucun signe n’est ressenti. La rétinopathie est indolore et n’induit pas toujours de baisse visuelle, même dans certains stades avancés de la maladie.
Toute gêne visuelle doit alerter ! Mais attention : quand ces signes apparaissent, cela signifie souvent que la rétinopathie est déjà évoluée. Les patients diabétiques n’ont conscience des symptômes visuels qu’en cas de complications (hémorragie, décollement de rétine…), donc à un stade de développement où le pronostic visuel devient très réservé, avec un risque de cécité. C’est précisément ce qu’il faut éviter car plus la maladie est détectée tôt, plus on a de chances de préserver sa vue et sa qualité de vie. Il arrive d’ailleurs que des patients consultent pour une baisse de vision révélant le diabète dont ils ignoraient l’existence.
Les signes avant-coureurs de modifications de la rétine sont, entre autres, une vision floue et trouble, des difficultés à lire et des troubles de la vision des couleurs. Le Manuel MSD rappelle les principaux symptômes qui sont "une vision floue, des corps flottants (taches noires) ou des éclairs dans le champ de vision". Une vision floue ou une perte d’intensité des couleurs peut être le signe d’une hyperglycémie constante. En phase aiguë, une glycémie trop élevée peut entraîner un gonflement du cristallin et donc une détérioration temporaire de la vision. À plus long terme, des valeurs glycémiques supérieures à la normale peuvent provoquer une lésion de la rétine - une rétinopathie diabétique - qui, si elle n’est pas traitée à temps, peut conduire à la cécité.
Au fur et à mesure, les patients rapportent une impression de voile devant les yeux et parfois des douleurs. Les symptômes de la rétinopathie diabétique proliférative peuvent comprendre une vision floue, des corps flottants (taches noires) ou des éclairs dans le champ de vision et une perte de vision subite, sévère et indolore. Par ailleurs, les néovaisseaux peuvent saigner en nappe dans le vitré devant la rétine, responsable d’une perte de la vision, jusqu’à résorption de l'hémorragie. Mais celle-ci peut ne pas se résorber et nécessiter donc une ablation chirurgicale (vitrectomie). Ces phénomènes peuvent conduire à l’apparition d'une fibrose qui peut entraîner une traction de la rétine avec risque de déchirure et donc de décollement de la rétine, responsable d’une perte définitive de la vision.
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La rétinopathie diabétique se manifeste par une altération du champ visuel. La localisation des atteintes varie beaucoup selon les patients. L’œdème maculaire diabétique (atteinte de la région centrale de la rétine) peut provoquer une baisse d’acuité visuelle (vision floue) malgré une correction optique adaptée. Les personnes atteintes voient de moins en moins bien et peuvent devenir aveugles. Reconnaître les visages et localiser des informations deviennent plus compliqués, notamment dans la rue : un panneau de rue, un numéro de bâtiment, feu piétons, etc. ou devant un poste informatique : une information sur un site Internet inconnu, dans un tableur, etc.
Facteurs de Risque et Populations à Surveillance Accrue
La rétinopathie diabétique est d’autant plus présente que le diabète évolue depuis longtemps et est mal contrôlé. L’étendue de la rétinopathie et de la perte de vision est liée principalement aux facteurs suivants : le niveau de contrôle de la glycémie, le niveau de contrôle de la tension artérielle et la durée du diabète. Les personnes souffrant de diabète et d’hypertension artérielle sont plus à risque de développer une rétinopathie diabétique, puisque ces deux affections ont tendance à altérer la rétine.
Lors de la découverte d’un diabète de type 2, 5 à 10 % des patients présentent déjà des lésions rétiniennes. Près de 18 % des personnes atteintes de diabète de type 2 présentent des modifications de la rétine déjà au moment du diagnostic. Puisque le diagnostic du diabète de type 2 peut ne pas se faire pendant des années, la rétinopathie peut être présente au moment où les personnes souffrant de ce diabète reçoivent le diagnostic de diabète de type 2. En général, la rétinopathie apparaît 5 ans après le développement du diabète de type 1.
Certaines situations ou périodes de la vie justifient, par ailleurs, d’une attention accrue. Avant une grossesse, par exemple, il faut effectuer un contrôle ophtalmologique et s’assurer que le diabète est bien stabilisé puis maintenir un suivi rapproché jusqu’à l’accouchement. La grossesse peut aggraver la rétinopathie diabétique. L’adolescence constitue également une période à risque car le suivi du traitement est souvent moins rigoureux et l’équilibre du diabète plus difficile à maintenir.
L'Importance Cruciale du Diagnostic Précoce
D’où l’importance d’un dépistage régulier. En cas de diabète, il est indispensable de procéder à des examens ophtalmologiques réguliers, même si aucune modification de la rétine n’est constatée au moment du diagnostic. Les personnes diabétiques doivent subir un examen ophtalmologique annuel (au cours duquel la pupille est dilatée à l’aide de collyre) de manière à dépister la rétinopathie et à instaurer un traitement dès que possible. Les femmes enceintes atteintes de diabète doivent effectuer des examens de l’œil environ tous les 3 mois. Un·e ophtalmologue peut, grâce à des examens ciblés et indolores, détecter précocement des modifications de la rétine et mettre en place le traitement nécessaire.
L'ophtalmologue procède à plusieurs examens comme :
- La mesure de l'acuité visuelle.
- La tension de l'œil.
- Le principal contrôle reste le classique "examen de fond d'œil", obtenu par dilatation de la pupille. Le médecin peut utiliser (ou non, s’il est doté d’un rétinographe non mydriatique) un collyre pour dilater vos pupilles, avant de procéder à l’examen à proprement parler, à l’aide de différents instruments.
- Le rétinographe non mydriatique : plus récent et moins contraignant, il permet une photographie numérique du fond d'œil sans dilatation de la pupille. Précis, cet examen, d'une durée relativement courte, peut être réalisé par du personnel non médical (orthoptiste ou infirmier). Le recours plus général à cet appareil permettrait de repérer les nombreuses personnes qui ne sont pas dépistées. Les photographies se font majoritairement lors d’une visite chez votre ophtalmologiste, mais peuvent également être réalisées par des orthoptistes dans leur cabinet, ou bien par des infirmières dans des centres de santé. Les photographies sont alors transmises au médecin de manière informatisée, et une analyse diagnostique est effectuée. La Fédération Française des Diabétiques défend l'usage et l'extension de cette technique, qui présente l'autre avantage d'être facilement transportable.
- L’angiographie à la fluorescéine : elle permet de visualiser les zones mal perfusées, les vaisseaux anormaux, ainsi que les anomalies vasculaires à traiter au laser dans les cas d’œdème maculaire. Les médecins réalisent une angiographie à la fluorescéine pour aider à déterminer le site de l’écoulement ainsi que les régions de diminution du flot sanguin et les régions de néovascularisation anormale, pour déterminer l’étendue de la rétinopathie, pour permettre d’élaborer un plan de traitement et pour surveiller les résultats du traitement. Les médecins prennent des photos en couleur de la rétine durant l’angiographie à la fluorescéine.
- La tomographie à cohérence optique (OCT) : cet examen d’imagerie peut aider à évaluer la sévérité de l’œdème maculaire et évaluer la réaction du patient au traitement. Les OCT conventionnels permettent de visualiser l’œdème rétinien, et l’OCT-Angiographie objectivent quant à eux les anomalies capillaires de la rétine.
Un diagnostic précoce du diabète ainsi qu'un contrôle optimal durable de la glycémie et de la tension artérielle sont les principales mesures de prévention des complications diabétiques au niveau des yeux. De nombreuses personnes ignorent qu’elles sont atteintes de diabète et le découvrent trop tardivement.
Prévention et Traitements : Protéger sa Vue Activement
Le meilleur moyen de protéger votre vue, c’est d’agir tôt ! Le traitement de la rétinopathie diabétique repose en premier lieu sur l’équilibre de la glycémie et le contrôle des facteurs de risque et en particulier de l’hypertension artérielle. Un diabète et une pression artérielle maîtrisés, associés à un contrôle du cholestérol et à une bonne hygiène de vie, réduisent considérablement le risque de complication. Le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle est important pour les personnes souffrant de rétinopathie diabétique ou qui risquent de la développer. Mieux le diabète sera équilibré, moindre sera le risque de développer et /ou de voir s’aggraver la rétinopathie.
Le meilleur traitement reste la prévention : par un contrôle régulier (au moins une fois par an) chez un ophtalmologue, l'atteinte de l'équilibre glycémique, une tension artérielle maîtrisée, ainsi qu'une bonne hygiène de vie. Dès le diagnostic du diabète, contrôlez votre glycémie, surveillez régulièrement votre pression artérielle et votre cholestérol, réalisez un fond d’œil chaque année, même sans gêne visuelle. Mangez équilibré, pratiquez une activité physique régulière et arrêtez de fumer le cas échéant. Dépister le diabète joue également un rôle clé.
Les traitements ont beaucoup progressé. Le stade de la rétinopathie diabétique détermine la fréquence de surveillance et les indications thérapeutiques.
Injections intra vitréennes : comme dans d’autres maladies vasculaires de la rétine (DMLA, occlusion veineuse rétinienne), les injections d’anti VEGF ou de corticoïdes permettent de traiter la rétinopathie, notamment l’œdème maculaire. Les personnes présentant une accumulation de liquide dans la macula (œdème maculaire) reçoivent des injections de certains médicaments (par exemple, ranibizumab, bévacizumab, aflibercept ou faricimab), qui sont des médicaments anti-facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF). Les personnes peuvent également recevoir des implants de corticoïdes injectés, qui libèrent lentement des taux constants de corticoïdes dans l’œil. Des implants contenant de la dexaméthasone, un corticoïde, sont utiles pour les personnes atteintes d’un œdème maculaire persistant. Les implants contenant de la fluocinolone (corticoïde) sont disponibles dans certains pays pour les personnes présentant un œdème maculaire dû au diabète. Le fait de soulager l’œdème maculaire avec des médicaments peut améliorer la vision.
Laser (Photocoagulation au laser) : On dispose aujourd’hui de traitement par laser. D’autres traitements incluent la photocoagulation au laser, qui consiste à focaliser un faisceau laser à l’intérieur de l’œil, sur la rétine, pour ralentir le développement de néo-vaisseaux anormaux et pour diminuer les écoulements. Le traitement par laser améliore rarement la vision, mais il évite en général l’aggravation. Le laser rétinien a pour but d’améliorer l’oxygénation des tissus, pour stabiliser la maladie, en créant une micro brûlure localisée des couches externes de la rétine. Généralement, 3 à 4 séances suffisent à traiter la totalité de la rétine, et ce traitement est définitif. Il permet de stabiliser l’atteinte dans 95% des cas, et d’éviter ainsi les complications cécitantes comme les hémorragies et le décollement de rétine. La photocoagulation au laser doit être réalisée plusieurs fois.
Chirurgie (Vitrectomie) : Dans certains cas, la chirurgie est nécessaire. Si une hémorragie importante survient à partir des vaisseaux anormaux, il est possible de réaliser une vitrectomie. Grâce à cette intervention, le sang est retiré de la cavité vitréenne. La vision s’améliore souvent après une vitrectomie destinée à traiter l’hémorragie vitréenne, le décollement de la rétine par traction ou l’œdème maculaire. Elle est utilisée en cas de complication grave de la rétinopathie (décollement de rétine, hémorragie intra-oculaire).
Des avancées sont également en cours dans la recherche. L'équipe du Pr Michel Paques a développé une nouvelle thérapie pour l'œdème maculaire diabétique. Ce traitement, appelé Indocyanine-green Guided Targeted Laser (IGTL) est un impact laser ciblé sur des lésions qui sont appelées TelCaps. Ce terme est le diminutif de télangiectasies capillaires, de petites dilatations capillaires qui s'accompagnent d'une perte d'étanchéité et donc de la création d'un œdème autour de cette lésion. Cette approche permet, dans un certain nombre de cas, de supprimer complètement le recours aux injections intravitréennes. L’Institut de la Vision recherche également un traitement dès la phase précoce de la rétinopathie diabétique. Le groupe de Xavier Guillonneau démontre pour la première fois que des cellules du système immunitaire (macrophages) ayant une surcharge lipidique s’accumulent dans les régions de la rétine présentant des micro-hémorragies caractéristiques de la rétinopathie diabétique. L’équipe a trouvé comment réduire pharmacologiquement la réponse inflammatoire et la dégénérescence des micro-vaisseaux.
Autres Complications Oculaires du Diabète
La rétinopathie diabétique reste la complication ophtalmologique la plus spécifique du diabète mais d’autres atteintes oculaires peuvent survenir. Les yeux des personnes diabétiques sont particulièrement fragiles.
Cataracte : Ainsi, la cataracte apparaît plus précocement et plus fréquemment, avec un risque deux fois plus élevé que dans la population non diabétique. La cataracte, plus fréquente avec l’âge et encore plus chez les diabétiques, est une atteinte du cristallin, la lentille qui permet de faire une mise au point de la vision à l’avant de l’œil. En cas de cataracte, cette lentille devient opaque, empêchant la lumière d’atteindre la rétine.
Glaucome : La rétinopathie accélère la survenue d'autres pathologies des yeux comme les glaucomes. Le diabète est aussi considéré comme un facteur de risque d’occlusion des vaisseaux rétiniens ou de neuropathie optique ischémique antérieure aigüe, liée à un défaut d’irrigation du nerf optique.
Paralysies oculomotrices (diplopie) : Il peut aussi être à l’origine de paralysies oculomotrices (diplopie). Elles surviennent en majorité dans un contexte d’hyperglycémie et peuvent aussi révéler un diabète jusque-là ignoré.
Ces conditions, combinées ou isolées, peuvent considérablement impacter la qualité de vie et la vision des personnes atteintes de diabète.