La plongée subaquatique, activité fascinante pratiquée dans les eaux cristallines de Tahiti et de ses îles, impose des contraintes physiologiques majeures. L’immersion expose l’organisme à des variations de pression, des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires, ainsi qu’à des risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres. Afin de garantir la sécurité des pratiquants et des professionnels, un cadre réglementaire strict régit la délivrance des certificats médicaux et la surveillance médicale des acteurs de la filière.
Fondements de l’aptitude médicale à la plongée
Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la première licence à la FFESSM et fortement conseillé avant un baptême pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion et les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres. Ce document atteste que la pratique de cette activité est sans risque néfaste pour la santé du plongeur. Pour suivre une formation PADI ou pour pratiquer la plongée subaquatique, il peut vous être demandé de présenter un certificat médical d’absence de contre-indication ou CACI. Depuis le mois de juin 2020, un nouveau système de contrôle des plongeurs a été mis en place afin de limiter les risques d’accident. Ainsi, pour faire une plongée PADI, avoir un certificat médical est obligatoire pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion ainsi que les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres. En général, pour délivrer un certificat médical pour une plongée PADI, il faut se rendre chez un médecin.
Habilitations médicales et niveaux de pratique
En juin 2014, le comité directeur national de la FFESSM a modifié ses directives en matière de certificat médical en autorisant tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins à délivrer un certificat pour les formations niveau 1 (y compris chez l’enfant de plus de 12 ans), niveau 2, niveau 3 et l’ensemble des qualifications. Les passages du niveau 4 et des monitorats fédéraux et la pratique du recycleur ou du trimix requièrent un examen par un médecin fédéral, c’est-à-dire un médecin titulaire d’une licence fédérale, présenté par un président de club et participant à des actions de formations, d’enseignements et de surveillance médicale de compétition. Les médecins diplômés en médecine du sport, en médecine de plongée ou en médecine hyperbare sont également habilités.
La reprise de la plongée après un accident ne peut se faire qu’après avis d’un médecin fédéral, d’un médecin de plongée ou d’un médecin hyperbare, tout comme le certificat pour l’enfant de 8 à 14 ans. En cas de pathologie (valvulopathie, arythmie, coronaropathie, shunt droite-gauche, surdité, asthme, pneumothorax spontané, hémophilie, diabète insulinodépendant…), ou de traitement particulier (antiarythmique, bêtabloquant…), la visite ne peut être réalisée que par un médecin expert fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. En situation de handicap, le médecin rééducateur est également autorisé à délivrer un certificat. Pour le compétiteur, le certificat de non contre-indication des activités en compétition peut être validé par un médecin du sport, un médecin fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare.
Protocole d’examen clinique et dépistage
L’examinateur effectue un interrogatoire à la recherche d’éventuels antécédents personnels ou familiaux (épilepsie, asthme, pneumothorax, cardiopathie, mort subite inexpliquée…), vérifie le statut vaccinal (antitétanique, anti-poliomyélite et éventuellement antileptospirose), et pratique un examen clinique approfondi, appareil par appareil. L’interrogatoire peut être précédé par la lecture du carnet de santé et la réalisation d’un autoquestionnaire.
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Santé mentale et neurologie
La réalisation d’un électroencéphalogramme avec hyperpnée et stimulation lumineuse intermittente doit être discutée en cas d’antécédent de pertes de connaissance inexpliquées, de crises d’épilepsie, d’un traumatisme crânien sévère, d’une infection cérébrale ou d’un accident vasculaire cérébral. Les facteurs de vulnérabilité au stress comme des antécédents psychiatriques ou une addiction doivent être recherchés. Ils peuvent être à l’origine d’une attaque de panique lors de plongées profondes ou d’une situation inhabituelle dans des conditions de plongée défavorables. Les troubles psychiatriques sont généralement incompatibles avec la plongée tout comme les addictions ou la prise de psychotropes qui peuvent majorer la narcose à l’azote, modifier le seuil épileptogène et altérer l’adaptation cardiovasculaire à l’effort.
Sphère ORL et sensorielle
Une variation brutale du volume gazeux dans l’oreille moyenne peut provoquer une atteinte grave de l’oreille interne. L’otoscopie avec manœuvre d’équilibration active de la caisse du tympan est un élément essentiel dans le dépistage de la dysperméabilité tubaire. Elle permet également de vérifier l’état et la perméabilité du conduit auditif externe. La présence d’exostoses est fréquente chez les nageurs et les surfeurs. Elles ne nécessitent une prise en charge chirurgicale avant la plongée que si elles sont associées à des otites externes récidivantes ou à une baisse d’audition. Le futur plongeur doit, dans tous les cas, être sensibilisé sur l’importance de signaler dans les plus brefs délais à son médecin de plongée tout épisode médical intercurrent pouvant modifier la fonction tubaire, afin de mettre en place des mesures préventives pour éviter un barotraumatisme de l’oreille.
En cas de doute sur une hypoacousie clinique, l’examen doit être complété par une audiométrie tonale et un avis spécialisé. En fonction des résultats, une autorisation peut être discutée par le médecin fédéral selon les recommandations de la FFESSM. Cette décision dépend du niveau d’hypoacousie et de l’état de l’oreille controlatérale. La présence d’une anomalie clinique vestibulaire ou d’un antécédent de vertige nécessite un avis spécialisé et des explorations vestibulaires complémentaires. La palpation sinusienne doit être indolore. Le futur plongeur doit être informé qu’une vision binoculaire avec correction inférieure à 5/10 ou une acuité d’un œil inférieure à 1/10 et de l’autre avec correction inférieure à 6/10 contre-indique la plongée en autonomie à plus de 20 m de profondeur. Le port de lentilles est compatible avec la plongée tout comme la mise en place de verres correcteurs sur le masque. En cas de chirurgie et sous couvert de l’accord de l’ophtalmologiste traitant, le délai minimum de contre-indication à la plongée est d’1 mois pour une opération de la myopie, de 2 mois pour une opération de la cataracte, du glaucome ou après une chirurgie vitréo-rétinienne et de 8 mois pour une greffe de cornée.
Système cardiovasculaire
Les modifications neurovégétatives et l’augmentation des régimes de pressions intracardiaques inhérentes aux contraintes d’immersion doivent écarter tout sujet à risque de syncope, d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque ou de rupture vasculaire. L’insuffisance cardiaque symptomatique, la cardiomyopathie obstructive, la tachycardie paroxystique, le bloc auriculoventriculaire (BAV) II ou complet non appareillé, la maladie de Rendu-Osler sont des contre-indications. La présence d’une coronaropathie, d’une prise de bêtabloquants, d’une valvulopathie, d’un trouble du rythme, d’un trouble de la conduction ou d’un pacemaker impose une évaluation par un médecin fédéral.
Des antécédents familiaux de mort subite inexpliquée ou de coronaropathie à un jeune âge ainsi que toute anomalie auscultatoire en dehors d’un souffle systolique bénin doivent faire l’objet d’un avis spécialisé. La réalisation d’un électrocardiogramme de repos avant 40 ans permet d’éliminer la plupart des cardiopathies arythmogènes familiales. Au-delà de 40 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme, l’épreuve d’effort est fortement recommandée en particulier en cas de tabagisme actif ou sevré depuis moins de 5 ans, de dyslipidémie avec un taux de LDL > 1,5 g/L ou d’obésité avec un IMC > 30. L’hypertension artérielle doit être dépistée minutieusement en réalisant en cas de doute des contrôles itératifs et/ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle. En cas de confirmation, un bilan cardiaque est indispensable avec a minima une exploration cardiaque anatomique et fonctionnelle, au repos et à l’effort. Le traitement doit être adapté à la plongée, en évitant si possible les diurétiques et les bêtabloquants. L’hypertendu doit être stabilisé et maintenir une activité physique régulière avant de débuter la plongée. Lors des activités subaquatiques, il doit limiter le stress psychique, le froid et l’hyperoxie.
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Système respiratoire
Toute pathologie pouvant être à l’origine d’une fragilisation du parenchyme ou d’une gêne à l’expiration doit être dépistée. L’auscultation vérifie l’absence de bruits anormaux ou atténués compatibles avec un asthme, une bronchite chronique ou une maladie bulleuse. Elle doit être complétée par une exploration fonctionnelle respiratoire au moindre doute. La radiographie thoracique systématique n’est pas indiquée. La présence de bulles pariétales en particulier chez le fumeur doit faire discuter une contre-indication absolue. La plongée est possible après un pneumothorax traumatique ou iatrogène après un délai minimum de 3 mois et en l’absence d’une atteinte ventilatoire en spirométrie ou d’un kyste gazeux séquellaire au scanner. La réalisation d’une boucle débit volume avec un test de réversibilité aux bêta-2-mimétiques peut permettre au médecin fédéral d’autoriser un asthmatique léger à la pratique de la plongée. Une contre-indication doit être prononcée en cas d’asthme d’effort, d’asthme au froid, d’antécédent de crise d’asthme grave, d’asthme non stabilisé avec un traitement de fond, d’insuffisance respiratoire, de pneumopathie fibrosante, de vascularite pulmonaire, de chirurgie pulmonaire ou de pneumothorax spontané. La restriction de profondeur ne peut pas être considérée comme une alternative puisque le gradient de pression, et donc le risque barotraumatique, est le plus important dans les 10 premiers mètres.
Spécificités pour les professionnels en Polynésie française
Pour enseigner, encadrer ou animer la plongée subaquatique contre rémunération en Polynésie française, le professionnel doit être titulaire d’un diplôme reconnu, avoir effectué la déclaration préalable, être titulaire d’une carte professionnelle en cours de validité et être à jour de l’aptitude médicale annuelle. Le moniteur salarié est considéré comme un travailleur intervenant en conditions hyperbares.
Si vous encadrez des activités de plongée (encadrement et direction de plongée), vous êtes soumis à une surveillance médicale renforcée au minimum tous les 12 mois. Cette surveillance annuelle est réalisée pour les salariés par le médecin du travail, conformément au code du travail de Polynésie française. Pour les non-salariés (entrepreneurs individuels ou bénévoles), elle est effectuée par un médecin fédéral de plongée subaquatique, ou par un médecin titulaire d’un des diplômes suivants : médecine de la plongée sous-marine, médecine hyperbare, médecine de la plongée subaquatique et hyperbare, médecine du sport. Le médecin réalise cette surveillance renforcée en référence à l’annexe XVI de l’arrêté n°199 CM du 15/02/18. Dans les îles où aucune de ces spécialisations n’est accessible, un médecin généraliste peut établir le certificat. Le certificat médical annuel doit pouvoir être présenté à tout moment.
Il est conseillé de ne pas faire figurer la discipline pratiquée sur le certificat mais simplement « …la pratique et à l’encadrement des activités physiques ou sportives ». C’est d’autant plus important si vous encadrez plusieurs disciplines. En ce qui concerne ses clients, la réglementation n’impose le certificat médical que dans le cadre de la pratique compétitive et la délivrance d’une licence fédérale dans certains cas. Cependant, et pour des raisons évidentes de responsabilité, l’ANMP conseille aux moniteurs membres de demander la présentation d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la plongée à tous ses clients, exception faite des “baptêmes”. En effet, le moniteur a non seulement des obligations “légales”, mais également des “obligations de moyens”, c’est-à-dire qu’il doit s’assurer d’avoir placé son client dans les meilleures conditions possibles de sécurité.
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