Quel plongeur n’a jamais eu de sang dans son masque ? Banal saignement de nez ou barotraumatisme ? Une épistaxis spontanée, répétée, isolée que le plongeur connaît depuis longtemps et qui ne l’inquiète pas. Cela ne s’accompagne d’aucune douleur et c’est la découverte de sang dans le masque en fin de plongée qui évoque le diagnostic. Le saignement de nez (épistaxis) est généralement bénin. La muqueuse des fosses nasales est parcourue de nombreux vaisseaux sanguins très fins, qui saignent facilement mais qui cicatrisent également rapidement. Les saignements de nez sont assez fréquents chez les enfants et pendant la grossesse. Parfois, la muqueuse nasale a été lésée par un grattage un peu vif ou un éternuement violent bouche fermée. L'exposition au soleil, l'usage de médicaments ou de drogues par voie nasale, un air trop sec, une allergie ou un rhume peuvent également déclencher un saignement.
Les mécanismes physiologiques et le barotraumatisme
Le barotraumatisme est une lésion tissulaire provoquée par une variation de pression qui comprime ou dilate les gaz contenus dans différentes parties de l’organisme. Les poumons, le tube digestif, la partie du visage couverte par un masque, les yeux, les oreilles ou les sinus peuvent être affectés. L’élévation de la pression à l’extérieur de l’organisme est transmise uniformément au sang et aux tissus, qui ne sont pas comprimés car ils sont principalement composés de liquides. Cependant, les gaz (comme l’air à l’intérieur des poumons, des sinus, de l’oreille moyenne ou à l’intérieur du masque de plongée ou des lunettes) se compriment ou se dilatent lorsque la pression externe augmente ou diminue.
Les sinus sont un ensemble de cavités creuses symétriques situées de part et d’autre du nez et du front. Ils sont tapissés d’une muqueuse, elle-même recouverte d’une fine couche de mucus. Le complexe sinusien antérieur est constitué des sinus frontaux, des sinus maxillaires et des cellules ethmoïdales antérieures. Ces sinus se drainent dans les fosses nasales au niveau du méat moyen, sous le cornet moyen. Le point le plus fragile est le canal naso frontal qui fait communiquer les sinus frontaux avec ce méat moyen et il se trouve à l’angle interne de l’œil. La pression dans les sinus doit être égale à la pression extérieure afin de prévenir l’endommagement des tissus à l’intérieur des sinus. Si leur pression n’est pas augmentée lors de la descente en plongée, la pression est alors transmise par les os, les tissus de la figure et les vaisseaux sanguins à l’intérieur des sinus. Ceci fait gonfler la muqueuse vers l’intérieur de la cavité sinusale, la fait devenir enflée et douloureuse et éventuellement saigner.
Manifestations lors de l'immersion
Cette tache vasculaire, fragile, est agressée lors de la descente, pendant les manœuvres répétées de Frenzel ou de Valsalva, lors desquelles on pince plus ou moins fortement le nez entre le pouce et l’index pour équilibrer. Cette manœuvre, aggravée par des facteurs irritants locaux, comme l’eau salée, peut favoriser ces épistaxis répétées, qui ne présentent aucune gravité si ce n’est celle d’indisposer le plongeur. A la descente, une dépression qui s’accroît dans une cavité sinusienne fermée va occasionner une déchirure de la muqueuse endo sinusienne, avec une douleur plus ou moins vive et une épistaxis. A la remontée, cependant, le problème est tout autre. Le plongeur a effectué sa plongée normalement et la douleur apparaît à la remontée. Précisons que le barotraumatisme sinusien survient en outre préférentiellement à la remontée, contrairement à l’otite barotraumatique qui survient spécifiquement à la descente.
Si les plongeurs n’équilibrent pas convenablement la pression dans leur masque avec celle de l’eau pendant la plongée, celui-ci agit comme une ventouse sur les yeux et le visage car la pression est relativement plus faible à l’intérieur du masque. La différence de pression entre l’intérieur et l’extérieur du masque entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins à proximité de la surface des yeux (ou du visage), une perte de liquide et, enfin, la rupture et le saignement. Bien que les yeux apparaissent rouges et injectés de sang, la vision n’est généralement pas perturbée. Le saignement de vaisseaux sanguins sur le visage donne généralement l’aspect de contusions.
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Prévention et gestion des risques
La pression dans les poumons et les voies respiratoires s’équilibre automatiquement avec la pression extérieure lorsqu’en profondeur un apport d’air comprimé est disponible. Cet air comprimé s’équilibre également avec la pression dans les sinus, si les ouvertures de ces derniers ne sont pas rétrécies par de l’inflammation, due à une allergie ou à une infection des voies respiratoires supérieures. Les personnes affectées de congestion nasale pouvant bloquer les voies nasales prennent un décongestionnant avant de plonger. Le soulagement de la congestion peut aider à l’égalisation des pressions entre l’oreille et les sinus et à éviter le barotraumatisme des sinus et de l’oreille.
Depuis 2009, en raison d'accidents cardiaques et neurologiques graves survenus après la prise orale ou nasale de vasoconstricteur, l'ANSM a publié des rappels de recommandations concernant le bon usage de ces médicaments. Pour nous plongeurs, ces molécules traitent les symptômes, mais pas les causes et ont de plus un effet limité dans le temps. Quelques mesures simples peuvent aider à prévenir les saignements de nez : garder les ongles courts, hydrater le nez avec une solution saline en vaporisation ou en gel, ou avec de la vaseline, et utiliser un humidificateur dans la chambre à coucher pendant le sommeil.
Conduite à tenir en cas d'épistaxis
Il est généralement possible d'arrêter un saignement de nez en suivant ces étapes : rester calme, s'asseoir et garder le dos droit, la tête au-dessus du niveau du cœur et légèrement inclinée vers l'avant. NE PAS s'allonger ni incliner la tête vers l'arrière. Le sang dans la gorge pourrait nuire à la respiration et provoquer des vomissements. Se moucher doucement pour éliminer les caillots présents. Pincer fermement le nez des deux côtés, au niveau des narines, durant 10 à 15 minutes sans relâcher. Un pack réfrigérant ou un gant de toilette froid sur la nuque permet de rétrécir les vaisseaux sanguins dans le nez et peut aider à arrêter le saignement.
Si le saignement ne s'arrête pas, il est conseillé de consulter un médecin qui pourra proposer comme traitement : le tamponnement nasal, la cautérisation, un traitement pour lutter contre l'hypertension artérielle, ou encore une intervention chirurgicale. Si le saignement ne peut pas être arrêté par les mesures immédiates mentionnées ci-dessus ou si le saignement de nez se répète, le médecin peut procéder à une cautérisation des vaisseaux sanguins. Cette sclérose se fait sous anesthésie locale, au moyen d’un électrocautère, d’un laser ou chimiquement à l’aide de nitrate d’argent. Après la sclérothérapie, le nez doit être enduit d’une pommade afin d’éviter le dessèchement et les dommages de la muqueuse nasale. Les patients doivent également veiller à ne pas se moucher trop fort pendant les 1 à 2 semaines suivant la sclérose et à éviter le sport.
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