Cette note explicative a pour objet de répondre simplement à la plupart des questions que vous vous posez concernant la hernie inguinale, son traitement et ses implications, notamment pour la pratique d'activités spécifiques comme la plongée sous-marine. La plongée est une activité de loisir relativement sans danger pour les personnes en bonne santé qui sont bien informées et ont reçu un entraînement adéquat. Cependant, des considérations médicales spécifiques, comme la présence d'une hernie inguinale, peuvent influencer la capacité à pratiquer cette activité en toute sécurité. Comprendre la nature de cette affection, ses traitements et les précautions nécessaires est donc essentiel.
Qu'est-ce qu'une Hernie Inguinale ?
Une hernie inguinale se produit lorsqu'une portion de l'intestin passe à travers le canal inguinal. Elle se traduit par une grosseur qui se forme sous la peau, au niveau de l'aine, zone située entre l’abdomen et la cuisse. Il s'agit de l'issue, à travers un orifice naturel de la paroi abdominale, d'une partie du contenu de l'abdomen (frange de graisse, intestin…). Cet orifice naturel qui laisse passer les éléments qui vont au- ou qui viennent - du testicule (chez l'homme) a en fait une conformation de chenal tracé en chicane dans l'épaisseur de trois muscles. La hernie apparaît lorsque l'effet de chenal en chicane s'efface. La hernie apparaît à la suite d’un relâchement anatomique des muscles de l’abdomen et de la racine de la cuisse, qui possèdent des orifices naturels pour laisser passer les éléments anatomiques qui vont vers le membre inférieur, et vers le testicule chez l’homme. Ces orifices, inguinal ou crural, peuvent s’élargir et une partie du contenu de la cavité abdominal sort à travers cet orifice.
Elle peut être suffisamment petite pour que seul le péritoine, ou la paroi de la cavité abdominale, traverse la paroi musculaire. Dans les cas plus graves, des parties de l'intestin peuvent se déplacer à travers le trou dans le muscle, créant la zone bombée pour laquelle les hernies sont connues. Le chirurgien isole la partie de la paroi abdominale qui passe à travers le muscle. Ce tissu est appelé "sac herniaire". Le principe est, après réduction herniaire cœlioscopique, de mettre en place le renfort prothétique. La hernie est dite réductible s'il est possible de faire disparaître la grosseur en appuyant dessus au repos. Une hernie inguinale est une hernie située dans le pli de l’aine et sortant au-dessus du ligament inguinal. Elle se manifeste par une bosse au niveau du pli de l’aine. La hernie inguinale peut être directe ou indirecte, selon sa localisation anatomique, mais la prise en charge reste identique.
Causes et Facteurs Favorisants
Les hernies peuvent apparaître à n’importe quel âge, sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Il existe des facteurs favorisant leur apparition, mais contrairement à une idée reçue, le développement musculaire n’empêche pas leur survenue. Parmi les causes courantes, on retrouve la faiblesse du muscle de l'aine, qui peut être présente à la naissance en raison d'un petit défaut musculaire ou se développer avec le temps. Les efforts répétés pour aller à la selle ou uriner peuvent également provoquer une hernie, comme c'est souvent le cas chez les patients ayant des problèmes de prostate ou de constipation chronique. Une toux chronique, due à une maladie pulmonaire ou au tabagisme, est aussi un facteur de risque. L'obésité peut augmenter les risques de développer une hernie. Chez certains patients, la perte de poids peut empêcher la formation ou la croissance d'une hernie, tandis que l'exercice physique peut faire augmenter temporairement la taille des hernies. Enfin, le port répété de charges lourdes est un facteur contributif.
Différencier l'Hernie Inguinale de l'Hernie Crurale
Il peut être difficile de les différencier et seul leur emplacement dans la région de l'aine, par rapport au ligament inguinal, le peut. Si la hernie est située au-dessus du ligament inguinal, c'est une hernie inguinale. Si elle est en dessous, c'est une hernie crurale. Il faut souvent un spécialiste pour déterminer le type de hernie présent, et la nature exacte de la hernie peut ne pas être connue avant le début de l'opération.
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L'Évolution Naturelle et les Risques d'une Hernie non Traitée
Une fois la hernie constituée, l’évolution naturelle est une gêne croissante avec le temps avec une augmentation progressive de volume. La guérison sans opération n’existe pas. Le plus fréquent, quasi-inéluctable, tient à la pérennisation de la hernie et à son accroissement progressif, source de gêne locale, entravant la vie quotidienne, la marche. Mais cette évolution se produit de façon très variable, en quelques mois ou quelques dizaines d’années. Le traitement des hernies inguinales est presque toujours chirurgical en raison du risque d’incarcération et d’étranglement d’une partie de l’intestin.
Le Risque d'Étranglement : Une Urgence Médicale
Le deuxième risque, plus rare, et assez peu prévisible, est celui de l'étranglement. La principale complication des hernies est l’étranglement. On parle de hernie étranglée. L’étranglement herniaire est le risque évolutif majeur : c’est l’incarcération de l’intestin dans la hernie responsable d’une occlusion et une péritonite par nécrose et perforation de l’intestin. Il s'agit de l'incarcération d'un segment d'intestin, "coincé" dans l'orifice herniaire, par un œdème qui interdit le retour dans l'abdomen. C'est généralement très douloureux et cela nécessite une intervention en urgence pour limiter les dégâts intestinaux.
Une hernie qui reste coincée en position "sortie" est appelée "hernie irréductible". Il s'agit d'une complication fréquente des hernies inguinales et, bien qu'une hernie irréductible ne constitue pas une urgence, elle doit être opérée. Elle devient une urgence lorsqu'elle devient une "hernie étranglée", c'est-à-dire lorsque les tissus qui dépassent du muscle sont privés de leur approvisionnement en sang. Cela peut entraîner la mort du tissu qui se gonfle à travers la hernie.
Pour identifier une hernie étranglée, la couleur rouge foncée ou violette du tissu bombé peut être un signe. Elle peut également être accompagnée d'une douleur intense, mais elle n'est pas toujours douloureuse. L'aggravation des symptômes peut conduire à l’apparition d’une occlusion intestinale, si l’intestin est coincé dans la hernie. Des nausées, des vomissements, des diarrhées et un gonflement abdominal peuvent également être présents. Les signes sont l’arrêt des gaz et des matières, parfois associés à des vomissements.
Le Traitement Chirurgical de la Hernie Inguinale : Une Nécessité et Ses Avancées
Le seul traitement possible est chirurgical. Il n’existe pas d’autres moyens pour réparer les hernies. Le port de bandage, dans le meilleur des cas, ne fait que limiter le volume de la saillie et ne résout pas le problème. Il est souvent source d'inconfort, parfois de complications. La ceinture ou bandage herniaire n’est pas une option thérapeutique à retenir aujourd’hui. L’objectif du traitement est de faciliter au plus vite la reprise des activités physiques. Le traitement chirurgical des hernies de l’aine fait encore l’objet de nombreux travaux de recherche clinique.
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Principes et Techniques Chirurgicales
Le principe est d’interposer une prothèse en arrière de l’orifice herniaire, situation la plus physiologique pour une réparation herniaire. La hernie est réparée en fermant l’orifice herniaire. L’objectif est d’éviter que l’intérieur de l’abdomen puisse sortir à travers l’orifice sans pouvoir revenir à l’intérieur entraînant une hernie étranglée. Il est désormais acquis que la réparation d’une hernie chez l’adulte se fait en utilisant une prothèse.
Historiquement, la technique de Shouldice, qui a été jusque dans les années 1980 la meilleure technique de réparation par abord direct sans utilisation de prothèse avec un taux de récidive de 6,1% à 8,5 ans (réf.1), est abandonnée par de nombreuses équipes. En effet, la relative tension imprimée sur la paroi était source de récidives et d’inconfort post-opératoire plus important par rapport aux techniques avec prothèses (réf. 2). Le concept de réparation sans tension a ainsi écarté la plupart des réparations par raphie simple au profit de l’utilisation de prothèses.
Une revue systématique d’essais contrôlés réalisée en 2003 montrait un net avantage des techniques prothétiques par rapport aux techniques non prothétiques (spécialement avec le Shouldice) en termes de récidive herniaire et de douleurs chroniques (réf. 4). L'intervention de Lichtenstein, avec le « plug » herniaire, occupe l’essentiel des techniques dites « ouvertes », c’est à dire en ouvrant au niveau de l’aine (réf. 3). Il s’agit de donner de l'étoffe aux muscles que l'on coud en reconstituant la paroi abdominale. C'est une sorte de « rapiéçage » qui utilise une petite pièce de ces fameuses « plaques ». L'objectif en est de diminuer et même de rendre pratiquement nulle la tension exercée sur les muscles lors de la réparation pariétale. De la sorte, les suites opératoires sont moins douloureuses. Le Dr Lichtenstein a laissé son nom à cette réparation « tension-free » (sans tension en français).
Les techniques laparoscopiques représentent les approches les plus récentes en matière de hernie de l’aine. En termes de récidive herniaire, les réparations avec prothèse, par abord inguinal ou cœlioscopique, ont les mêmes résultats (réf. 7). Il semble se dégager un bénéfice en termes de confort post-opératoire en faveur de la cœlioscopie par rapport à la voie ouverte (réf. 8).
Recommandations des Sociétés Savantes
Nous retranscrivons les principales conclusions et recommandations de niveau A (niveaux de preuves basés sur des essais contrôlés à effectifs homogènes) issues de la EHS (European Hernia Society) publiées en 2009 et mises à jour en 2014 (réf. 5, 8) :
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- Les procédés utilisant une prothèse donnent moins de récidives que les procédés sans prothèse.
- La réparation prothétique semble réduire les risques de douleur chronique plutôt que les augmenter.
- Les techniques cœlioscopiques de pose de prothèse donnent moins de douleurs chroniques et d’hypoesthésie que la technique de Lichtenstein.
Déroulement de l'Intervention Chirurgicale
L'intervention nécessite une anesthésie générale et dure environs 30 minutes. Dans la très grande majorité des cas, elle est réalisée en hospitalisation ambulatoire, c’est-à-dire sur une journée. L’anesthésie peut être générale ou locorégionale (rachianesthésie) : l'anesthésiste discutera avec vous en consultation pré-anesthésique de l'anesthésie la plus appropriée à votre situation. Elle est réalisée par un chirurgien viscéral ou digestif.
La première partie de l’opération consiste à réduire la hernie, c’est-à-dire réintroduire dans l’abdomen les éléments extériorisés. Ces éléments sont entourés d’un épaississement du péritoine qui entoure les viscères et qui est souvent appelé « sac herniaire ». Aucune structure n’est retirée lors de cette intervention. Ensuite la réparation est effectuée en mettant une prothèse qui est un tissu non résorbable en plastique souple et ajourée comme de la moustiquaire. Si le défaut dans le muscle est petit, il peut être fermé par une suture. Les sutures resteront en place de façon permanente, empêchant la hernie de revenir. Si la méthode de suture est utilisée pour des défauts musculaires plus importants, le risque de réapparition est accru. Si les défauts sont importants, le chirurgien peut estimer que la suture n'est pas suffisante. Dans ce cas, une prothèse (appelée plaque dans le jargon médical) sera utilisée pour couvrir le trou. Le filet est permanent et empêche la hernie de revenir, même si le défaut reste ouvert. L'utilisation d'une prothèse pour les hernies de plus grande taille est la norme de traitement, mais elle peut ne pas être appropriée si le patient a des antécédents de rejet des implants chirurgicaux ou des problèmes de santé qui empêche l'utilisation d'une prothèse. Une fois la prothèse en place ou le muscle cousu, la caméra est retirée et l'incision peut être fermée. L'incision peut être fermée par des sutures qui sont retirées lors d'une visite de suivi avec le chirurgien, par une forme spéciale de colle qui est utilisée pour maintenir l'incision fermée sans sutures ou fermée par des petits bandages collants.
Pour les techniques laparoscopiques, l'opération commence par quelques incisions sur les côtés de la hernie. Une caméra est insérée dans une incision, les autres sont utilisées pour les instruments chirurgicaux supplémentaires. Le chirurgien remet le sac herniaire à sa place à l'intérieur du corps, puis commence à réparer le défaut musculaire.
Convalescence et Soins Post-Opératoires après une Chirurgie de la Hernie
Après une opération de hernie inguinale, la période de convalescence est cruciale pour une guérison optimale et pour minimiser le risque de récidive. Les recommandations peuvent varier légèrement en fonction de la technique chirurgicale utilisée (ouverte ou laparoscopique) et de l'avis spécifique de votre chirurgien. Suivre scrupuleusement les instructions de votre chirurgien : c'est la règle la plus importante.
Recommandations Générales pour une Bonne Convalescence
- Gérer la douleur : Prenez les analgésiques prescrits par votre médecin selon les indications.
- Se reposer : Accordez-vous suffisamment de repos, surtout pendant les premiers jours et les premières semaines.
- Marcher régulièrement : Des promenades courtes et légères aident à la circulation sanguine, préviennent la constipation et favorisent la guérison.
- Maintenir une bonne hygiène de la plaie : Suivez les instructions de votre chirurgien pour le soin de la cicatrice afin de prévenir les infections.
- Manger une alimentation équilibrée et riche en fibres : Cela aide à prévenir la constipation, qui pourrait exercer une pression sur la zone opérée.
- Être patient : La guérison prend du temps.
Restrictions Post-Opératoires Essentielles
Certaines activités sont à éviter ou à limiter pour assurer une bonne cicatrisation et prévenir les complications :
- Soulever des charges lourdes : C'est la restriction la plus importante pendant plusieurs semaines (généralement 4 semaines, voire plus selon l'avis de votre chirurgien).
- Rester immobile pendant de longues périodes : Même si le repos est important, une immobilité prolongée peut augmenter le risque de caillots sanguins.
- Se baigner ou prendre des bains prolongés avant que votre chirurgien ne vous y autorise, pour éviter le risque d'infection de la plaie (généralement 15 jours). La douche peut être prise sans précaution particulière dès le lendemain si de la colle a été utilisée.
- Porter des vêtements serrés qui pourraient irriter la cicatrice.
- Conduire tant que vous prenez des analgésiques forts qui pourraient altérer vos réflexes ou si la douleur vous gêne pour effectuer des manœuvres d'urgence. La conduite peut être reprise dès le 2ème jour, mais avec prudence.
Pendant la première semaine, la zone opérée sera sensible. L'incision doit être protégée pendant les activités qui augmentent la pression abdominale en appliquant une pression ferme mais douce sur la ligne d'incision. Les activités au cours desquelles l'incision doit être protégée sont les suivantes : passer d'une position allongée à une position assise ou d'une position assise à une position debout, éternuer, tousser, pleurer, s'allonger pendant la défécation, vomir. Cette liste n'est pas exhaustive, il est important de ne pas soulever des charges lourdes ou de pratiquer des activités physiques intenses avant que votre chirurgien ne vous y ait autorisé. La reprise de l'activité physique doit être progressive et se faire en accord avec votre chirurgien. Les activités professionnelles, s'il ne s'agit pas d'un travail de force, peuvent reprendre vers le 7e jour, les activités physiques de fond vers le 15e jour. La solidité définitive n'est acquise que vers 2 à 3 mois pour les techniques non cœlioscopiques.
Complications Potentielles de la Chirurgie de la Hernie Inguinale
La réparation d'une hernie inguinale est une opération de routine comportant très peu de risques. Cependant, comme toutes interventions, elle comporte des risques qui sont très faibles.
Complications Fréquentes et Moins Fréquentes
Les complications sont rares :
- Hématome local : Le principal risque étant l’hématome qui nécessite en général une simple surveillance. La survenue fréquente d’hématomes sous-cutanés se constitue entre J1 et J4 et peuvent s’étendre aux bourses et même à la verge.
- Infection locale : Moins de 1% en technique « ouverte », quasi-nul en cas de cœlioscopie. Très rarement, une infection de la prothèse peut survenir.
- Douleurs locales persistantes : Elles peuvent durer quelques semaines ou mois (environ 1%).
- Accumulation de sang ou de liquide dans l'espace laissé par la hernie (cela s'améliore généralement sans traitement).
- Gonflement douloureux et ecchymose des testicules.
- Douleur et engourdissement dans la région de l'aine causés par un nerf endommagé ou coincé pendant l'opération, s'améliorant souvent en quelques semaines.
Complications Rares mais Sévères
Plus exceptionnelle encore (2 à 3 pour 1000 opérations) est une phlébite du cordon spermatique, thrombose de la veine du testicule, qui peut résulter en une atrophie testiculaire. Son risque est d'autant plus élevé que la hernie est plus volumineuse, descendant dans la bourse, nécessitant une dissection étendue, ou qu'il s'agit d'une récidive, de dissection toujours plus délicate.
Complications Tardives
- Survenue d’un « sérome » : Il s’agit d’une « boule » dure, en lieu et place de l’ancienne hernie, pouvant même faire penser que la hernie a récidivé. Ce sérome correspond à un épanchement de liquide dans l’ancienne zone occupée par la hernie et survient dans presque 30% des cas.
- Douleurs inguinales chroniques : Quelle que soit la technique utilisée, à distance, après plusieurs mois, la persistance de douleurs inguinales est observée chez environ 1% des opérés.
- Récidives de hernies : Enfin, les récidives de hernies sont rares, surtout après utilisation de prothèses. Leur fréquence varie de 0.1 à 3% à 3 ans. Elles seraient liées à une rétraction secondaire de la prothèse.
Plongée Sous-Marine et Santé : Les Précautions Générales
La plongée sous-marine, bien qu'étant une activité de loisir enrichissante, requiert une bonne condition physique et une connaissance approfondie des risques associés. Des formations sur la sécurité en plongée sont proposées par diverses associations nationales de plongée ; ces formations sont facilement accessibles et permettent de prévenir ou de réduire le risque de traumatismes liés à la plongée.
Mesures de Précaution pour Assurer la Sécurité en Plongée
Pour réduire le risque de barotraumatisme et d’accident de décompression, les plongeurs doivent prendre des précautions spécifiques :
- Égaliser la pression dans les divers espaces remplis d’air, notamment le masque (en soufflant de l’air par le nez à l’intérieur du masque) et l’oreille moyenne (par exemple en bâillant ou en déglutissant).
- Éviter de retenir leur respiration et respirer normalement pendant la remontée, qui ne devrait pas dépasser 0,15 mètre par seconde, vitesse qui permet d’expulser progressivement l’azote en excès et de vider les espaces remplis d’air (par exemple, les poumons et les sinus).
- Respecter tous les paliers nécessaires selon la profondeur et la durée de la plongée, conformément aux recommandations des tables de décompression ou de l’ordinateur.
- Inclure un palier de sécurité de 3 à 5 minutes à 4,6 mètres de profondeur.
- S’abstenir de prendre l’avion pendant 12 à 24 heures après une plongée.
Conditions à Éviter lors de la Plongée
Pour réduire les autres risques liés à la plongée, les plongeurs doivent être informés des conditions de plongée et éviter de plonger dans certains cas :
- Mauvaise visibilité.
- Courants exigeant des efforts excessifs.
- Températures froides : Elles constituent un risque particulier car l’hypothermie peut se développer rapidement et compromettre les facultés mentales et la dextérité des plongeurs. L’hypothermie peut également causer des troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels chez les personnes qui y sont prédisposées.
- Plonger seul : Ce n’est pas recommandé.
- Après l’utilisation de drogues illicites, de sédatifs et d’alcool : Quelle que soit la quantité, ces substances peuvent avoir des effets imprévisibles ou inattendus en profondeur et doivent être strictement évitées. Les médicaments sur ordonnance non sédatifs ont rarement des effets sur la plongée de loisir.
Hernie Inguinale et Plongée : Quand la Prudence s'impose
La plongée pouvant impliquer des efforts importants, les plongeurs doivent avoir une assez bonne capacité aérobique (capacité à effectuer des exercices vigoureux) et ne doivent pas être limités par des troubles cardiaques ou pulmonaires. Des médecins familiarisés avec la plongée doivent évaluer les plongeurs éventuels du point de vue de leur condition physique et des facteurs de risque pouvant augmenter le risque d’incidents et de lésions pendant la plongée.
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