La manœuvre de Valsalva est une technique respiratoire fondamentale pour quiconque évolue dans des environnements où les variations de pression sont importantes, comme en plongée sous-marine ou en avion. Elle doit son nom au savant Antonio Valsalva (1666-1723), un médecin italien, anatomiste et spécialiste de l'oreille, qui l'a décrite à son époque comme un moyen de nettoyer les oreilles en soufflant de l’air dans un conduit auditif. Bien que son principe fût à l’origine utilisé en ORL, notamment pour drainer le pus après une ponction du tympan, aujourd’hui, sa fonction principale est d’équilibrer la pression entre l’oreille externe et l’oreille moyenne. Cette méthode est d'autant plus essentielle qu'elle permet d'éviter la sensation d'oreille bouchée et, plus gravement, les lésions liées aux changements de pression.
Comprendre le Mécanisme de la Manœuvre de Valsalva
La manœuvre de Valsalva est un procédé qui implique une expiration forcée contre des voies respiratoires fermées. Techniquement, il s’agit d’un effort d’expiration puissant avec le nez pincé et la bouche fermée. En expirant contre les voies respiratoires fermées, on crée une surpression qui « fait sauter » le tympan, souvent perçue comme une sensation de “pop”. Cette action ouvre les trompes d’Eustache, ces canaux reliant la gorge (plus précisément le nasopharynx) à l’oreille moyenne, et permet ainsi à l’air de circuler librement pour équilibrer les pressions.
Concrètement, en bouchant le nez et en fermant la bouche, l’expiration génère une pression qui se propage dans la cavité buccale. La pression monte alors dans le nasopharynx jusqu’à atteindre les trompes d’Eustache, ce qui peut provoquer un petit bruit lorsque le tympan se libère et que les pressions s’égalisent. La manœuvre de Valsalva est une méthode d’expiration contrôlée visant à dégager les conduits aériens obstrués. L'oreille moyenne est connectée à la cavité nasale par la trompe d'Eustache, qui aide à équilibrer la pression de l'air des deux côtés du tympan. Lorsque cette pression n'est pas équilibrée, le tympan peut se déformer, provoquant une sensation de plénitude, de douleur, ou même une diminution de l'audition. La Valsalva permet d'équilibrer les pressions dans les oreilles, notamment lors d'une séance de plongée sous-marine. L’ouverture forcée de la trompe d’Eustache permet alors à l’air de passer dans l’oreille moyenne, réduisant ainsi la tension sur le tympan et aidant à retrouver une audition claire.
Historiquement, cette technique était déjà pratiquée par les Arabes au XIe siècle avant d'être introduite en Italie par Antonio Maria Valsalva au XVIIe siècle. Aujourd'hui, elle est couramment utilisée par les plongeurs et dans diverses situations médicales.
Applications Générales de la Manœuvre de Valsalva
Au-delà de la plongée, la manœuvre de Valsalva trouve plusieurs applications. Elle est principalement utilisée pour soulager rapidement une sensation d’oreille bouchée. Par exemple, en avion, lors d’une montée ou d'une descente rapide, elle normalise la pression de l’oreille moyenne. Au quotidien, cette technique aide également à déboucher l’oreille en cas de pression asymétrique causée par un rhume ou des allergies, en rétablissant le drainage naturel de l’oreille moyenne. L’utilisation de la manœuvre de Valsalva s’explique par les situations où les trompes d’Eustache ne s’ouvrent plus correctement. Dans ces cas, elle constitue une solution naturelle pour rééquilibrer la pression auriculaire en douceur.
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La manœuvre de Valsalva est également employée en cardiologie pour ralentir le rythme cardiaque des patients atteints de tachycardie supraventriculaire, suite à une phase initiale de compression intrathoracique suivie d'un relâchement. En urologie, elle sert à l’évaluation de la dilatation veineuse, tandis qu'en neurologie, elle peut aider à confirmer une hernie discale. En chirurgie digestive, elle est utilisée pour découvrir une hernie abdominale. Les médecins la recommandent aussi en ORL pour vérifier le fonctionnement de la trompe d’Eustache. Il est même possible d’utiliser cette technique d’équilibrage des pressions pour faire passer le hoquet.
La Manœuvre de Valsalva et la Plongée Sous-Marine
En plongée sous-marine, l'équilibrage de la pression est une compétence cruciale à maîtriser. Toute personne qui commence à plonger doit apprendre à équilibrer la pression au niveau de l’oreille moyenne. Si l'on ne procède pas à un équilibrage de la pression, on remarque une douleur lancinante dans l’oreille dès une profondeur d’à peine 1,5 mètre. La douleur s’intensifie plus on descend en profondeur et oblige à remonter, ce qui peut même conduire à une « phobie des douleurs aux oreilles » et à l'abandon de la plongée.
Lors de la descente en plongée, la pression ambiante augmente considérablement. À la surface de l’eau, la pression ambiante est d’environ 1 bar. Lors de la descente, la pression augmente de 1 bar tous les 10 mètres. L’augmentation de la pression est la plus importante dans les 10 premiers mètres, où la pression ambiante double, passant de 1 bar à 2 bars. Selon la loi de Boyle-Mariotte, lorsque la pression double, le volume diminue de moitié. C'est pourquoi la pression dans l’oreille moyenne doit toujours être adaptée à la pression ambiante afin d'éviter la compression de l'air et la déformation du tympan. Seule une manœuvre d’équilibrage de la pression réussie permet une séance de plongée associant détente et sécurité.
La manœuvre de Valsalva est la méthode la plus couramment utilisée en plongée sous-marine. Pour la pratiquer, le plongeur doit inspirer profondément, pincer le nez avec les doigts (ou le fermer contre la jupe de son masque) et souffler doucement par le nez, bouche fermée, tout en contractant les muscles abdominaux. L’air expiré est comprimé contre le nez obstrué et est refoulé vers la tête jusqu’à ce que l’on perçoive un claquement caractéristique dans les deux oreilles. Il est recommandé de répéter l’opération toutes les deux minutes, ou dès que le besoin se fait sentir, tout au long de la descente, et surtout pendant les premiers mètres où la variation de pression est la plus rapide. La bonne exécution comprend plusieurs étapes clés pour veiller à la sécurité de vos oreilles : soufflez doucement, expirez lentement par le nez, comme si vous vouliez vous moucher, mais sans laisser l’air s’échapper.
Il est crucial de descendre progressivement pour ne pas blesser les tympans. Si la manœuvre d’équilibrage de la pression ne fonctionne pas, il faut remonter un peu et essayer à nouveau d’équilibrer la pression. Le problème doit être signalé à l’autre plongeur par un signe de la main. Bien que la Valsalva soit une technique répandue, il est important de noter que pour l'apnée, il est préconisé d’utiliser la méthode de Frenzel, jugée plus adaptée et moins stressante pour les poumons.
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Risques et Précautions Liés à la Manœuvre de Valsalva
Bien que simple et efficace, la manœuvre de Valsalva doit être pratiquée avec certaines précautions. Elle est généralement sans danger lorsqu’elle est bien maîtrisée, mais certains effets indésirables peuvent survenir en cas de pratique excessive ou mal adaptée.
Le principal risque provient d’une pression trop forte exercée sur les tympans. Si vous soufflez de manière trop violente, vous risquez d’endommager le tympan, voire de le perforer, ce qui peut entraîner une perte auditive partielle, même si cela reste rare. La force excessive ou répétée de cette manœuvre peut aussi déplacer le liquide de l’oreille interne et provoquer un vertige ou des troubles de l’équilibre. Effectuer la Valsalva trop violemment peut également provoquer des sensations de vertige ou aggraver des acouphènes existants.
Sur le plan physiologique, la manœuvre provoque d’abord une brève augmentation de la pression artérielle et du rythme cardiaque, suivie parfois d’une chute transitoire (réflexe vagal). L’utilisation continue et inappropriée de la manœuvre de Valsalva peut entraîner des problèmes posturaux, des raideurs musculaires, des problèmes de respiration, de pression sanguine, de pression intracrânienne et des problèmes hormonaux dus à un manque d’oxygène.
Il est formellement contre-indiqué de pratiquer la manœuvre de Valsalva dans certaines conditions. Elle ne doit pas être utilisée si vous avez un tympan déjà perforé, une forte congestion nasale ou une infection ORL aiguë, telle qu'une otite ou une sinusite. Dans ces situations, elle pourrait aggraver l’inflammation ou favoriser la transmission de microbes vers la trompe d’Eustache, pouvant conduire à une otite moyenne aiguë. Les personnes souffrant d’hypertension non contrôlée, de maladies cardiovasculaires sévères ou de glaucome doivent aborder cette technique avec précaution et, idéalement, après avis médical, car l’augmentation soudaine de la pression thoracique peut être mal tolérée dans ces cas.
Il est également crucial de ne pas pratiquer la manœuvre de Valsalva lors de la remontée en plongée. Lors de la remontée, l’équilibre des pressions se fait naturellement car la surpression dans l’oreille moyenne s’équilibre généralement d’elle-même. Tenter la Valsalva à ce moment peut blesser gravement le tympan et causer un barotraumatisme de l’oreille ou bien un accident de décompression, surtout en présence de FOP (Foramen Ovale Perméable) ou de shunt pulmonaire droite-gauche.
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Alternatives à la Manœuvre de Valsalva
Lorsque la manœuvre de Valsalva est inefficace ou difficile à réaliser, d’autres méthodes existent pour aider à déboucher l’oreille et équilibrer la pression de façon plus douce. Plusieurs gestes alternatifs peuvent remplacer ou compléter la Valsalva.
- La manœuvre de Toynbee : Elle consiste à pincer le nez comme pour la Valsalva, puis à avaler ou à mâcher. L’action de la déglutition crée une succion dans la gorge qui aide à ouvrir la trompe d’Eustache sans avoir à souffler. Lors de la manœuvre dite de Toynbee, le plongeur se bouche le nez et déglutit, ce qui crée une aspiration au niveau de l’oreille moyenne via le tube auditif.
- La manœuvre de Frenzel (ou Marcante-Odaglia) : Cette méthode consiste à se pincer le nez, fermer les cordes vocales comme si l’on soulevait un poids, puis en contractant les muscles de la langue et le palais, on force l’air à pénétrer dans les tubes auditifs. C'est une variante plus douce à la manœuvre de Valsalva, principalement utilisée en plongée et en apnée. Elle implique de pousser la langue vers la gorge et d’effectuer un mouvement similaire à la déglutition, puis de pousser la langue vers le haut, vers le palais mou, pour exercer une poussée vers l’oreille moyenne, tandis que les voies respiratoires supérieures sont fermées en bouchant le nez.
- La technique d’Edmonds : Elle consiste à déplacer la mâchoire inférieure vers l’avant et vers le bas, puis à effectuer la manœuvre de Valsalva.
- L’ouverture volontaire du tube auditif (Béance Tubaire Volontaire) : Grâce à un entraînement ciblé, le mécanisme d’ouverture des trompes d'Eustache peut être déclenché consciemment. Tendez les muscles du palais mou et de la gorge tout en poussant la mâchoire vers l'avant et vers le bas, comme si vous commenciez à bâiller. Ces muscles tirent les trompes d'Eustache vers le haut.
- Autres techniques plus douces : Bâiller volontairement, mâcher du chewing-gum, avaler sa salive ou boire de petites gorgées d’eau favorisent tous l’ouverture naturelle de la trompe d’Eustache. La déglutition répétée permet à l’oreille de normaliser la pression en ouvrant les trompes d’Eustache.
Les méthodes de dégagement les plus sûres utilisent les muscles de la gorge pour ouvrir les trompes. Cela ne pose pas de problème tant que le plongeur maintient les tubes ouverts avant les changements de pression extérieure. Cependant, si le plongeur n'égalise pas assez tôt ou assez souvent, la différence de pression peut forcer les tissus mous à se rapprocher, fermant ainsi les extrémités des tubes. Le fait de forcer l'air contre ces tissus mous les bloque, empêchant l'air de parvenir aux oreilles moyennes, ce qui entraîne un barotraumatisme.
Gestion des Situations Spécifiques en Plongée
Barotraumatismes de l'Oreille Moyenne
En cas d’équilibrage insuffisant de la pression, un barotraumatisme de l’oreille moyenne se produit. Celui-ci peut être subdivisé en quatre stades, allant de la simple rougeur du tympan à un épanchement aqueux, parfois sanguinolent, de l’oreille moyenne avec des bulles d’air. Le plongeur peut alors percevoir un clapotement dans l’oreille et l’équilibrage de la pression devient difficile. La dépression dans la caisse du tympan fait également gonfler la muqueuse du tube auditif, ce qui entrave encore davantage l’équilibrage de la pression.
Équilibrage de la Pression au Niveau des Sinus
L’équilibrage de la pression au niveau des sinus est tout aussi important. Les sinus sont des cavités ventilées par les fosses nasales, rigides et tapissées d’une muqueuse. Cette muqueuse est constituée d’épithélium cilié et transporte en continu une fine couche de mucus dans le nez. Contrairement à l'oreille moyenne, un équilibrage actif de la pression n’y est pas possible. Si les conduits menant aux sinus sont bloqués mécaniquement, la manœuvre d’équilibrage de la pression ne fonctionne pas. Cela peut entraîner un barotraumatisme des sinus lors de la descente, provoqué par une dépression et se manifestant par des douleurs au-dessus des sinus. Dans ce cas, seul un spécialiste ORL peut apporter une aide utile.
Équilibrage de la Pression du Masque de Plongée
L’équilibrage de la pression au niveau du masque de plongée se fait par le nez. Seul un masque couvrant le nez est adapté à la plongée. Les masques non ventilés provoquent un barotraumatisme des yeux, se manifestant par des paupières gonflées et des conjonctives injectées de sang. Il est essentiel de pincer ses narines (ou de les fermer contre la jupe de son masque) lors des manœuvres d'équilibrage.
Problèmes lors de la Remontée (Blocage par Pression Inversée)
Lorsque la profondeur maximale est atteinte et que l’on reste à cette profondeur, la pression ambiante ne change pas (phase d’isopression). Le barotraumatisme survenant lors de la remontée est beaucoup plus rare. Il se produit le plus souvent lorsque des gouttes nasales décongestionnantes ont été utilisées avant la plongée ou lorsque des problèmes d’équilibrage de la pression ont déjà été rencontrés lors de la descente. Lors de la remontée (phase de décompression), la pression ambiante diminue. Normalement, la surpression dans l’oreille moyenne s’équilibre d’elle-même. Cependant, dans de rares cas, il se produit un blocage par pression inversée. La trompe d’Eustache est tellement gonflée que la surpression ne peut pas s’échapper de l’oreille moyenne. Le tympan est alors fortement bombé vers l’extérieur, et la base de l’étrier et la membrane de la fenêtre ronde sont comprimées dans l’oreille interne. Dans cette situation, il convient de redescendre un peu jusqu’à ce que la douleur lancinante dans l’oreille s’apaise. Si la manœuvre de Valsalva n'y parvient pas, le plongeur peut tenter la manœuvre de Toynbee (se boucher le nez et déglutir, ce qui crée une aspiration au niveau de l’oreille moyenne via le tube auditif) ou déplacer la mâchoire inférieure loin vers l’avant et contracter les muscles du pharynx, comme s’il bâillait. Il faut ensuite remonter lentement en effectuant de légers mouvements de mastication de la mâchoire inférieure. Les muscles du pharynx induisent ainsi l’ouverture active du tube auditif permettant à la surpression dans l’oreille moyenne de s’équilibrer alors d’elle-même.
Utilisation avec Appareils Auditifs ou Protections
Si vous avez un embout intra-auriculaire (mini-contour ou intra profond), il vaut souvent mieux le retirer avant la manœuvre, car il pourrait obstruer le conduit ou se déloger avec la pression. Avant et après la manœuvre, assurez-vous de nettoyer vos appareils et vos oreilles : cela évite d’introduire des bactéries dans un conduit sensible. Par prudence, informez votre audioprothésiste de vos activités (voyage, plongée) pour qu’il vous conseille l’équipement auditif le plus adapté. Selon le type d’appareil, vous pouvez ajuster la Valsalva. Par exemple, si votre embout scelle complètement le conduit, fermez d’abord légèrement votre cache-nez derrière l’oreille (s’il existe une telle fonction) ou retirez l’embout avant de souffler. Si vous portez un embout coupé laissant passer de l’air, la manœuvre se fait de façon identique à celle d’une oreille nue. En cas de doute, testez d’abord doucement le geste : au premier claquement entendu, interrompez-vous pour vérifier que tout va bien.Il est important de ne pas plonger avec des bouchons d’oreille pour la natation car si le conduit auditif est obturé, l’équilibrage de la pression n’est pas possible, entraînant de fortes douleurs dès une profondeur d’à peine 2 mètres. Il existe cependant une protection auditive spécialement conçue pour la plongée qui permet d’équilibrer la pression.
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