L'Articulation de la Hanche et la Coxarthrose : Une Vue d'Ensemble
L'articulation de la hanche est un pivot essentiel de notre mobilité, reliant le tronc à la cuisse. Elle est formée par la tête fémorale, sorte de boule au sommet du fémur, qui s'emboîte dans le cotyle, une cavité située dans l'os du bassin. Cette configuration unique offre une grande stabilité tout en permettant une large amplitude de mouvements, incluant la flexion, l'extension et les rotations. En tant qu'articulation portante, la hanche supporte en permanence le poids du corps, ce qui la rend particulièrement susceptible à certaines pathologies dégénératives.
Parmi ces pathologies, l'arthrose de la hanche, également connue sous le nom de coxarthrose, représente la cause de douleur de hanche la plus fréquente au-delà de 50 ans. Il s’agit d’une maladie chronique et potentiellement invalidante, qui correspond à l’usure progressive du cartilage articulaire, entraînant des douleurs persistantes et/ou une raideur de l'articulation. La coxarthrose est une pathologie chronique dégénérative qui affecte l’articulation coxofémorale. Lorsque le cartilage articulaire s’use, voire est détruit, les os frottent directement l'un contre l'autre, ce qui provoque une douleur vive et l'apparition d'excroissances osseuses, appelées ostéophytes. L'arthrose est un processus de vieillissement normal qui peut affecter toutes les articulations, mais la coxarthrose se distingue par son impact significatif sur la qualité de vie en raison de sa localisation clé.
Manifestations Cliniques et Démarche Diagnostique de la Coxarthrose
Le premier symptôme de l’arthrose de la hanche est généralement la douleur, qui s’installe progressivement avec le temps. Les douleurs liées à la coxarthrose siègent le plus souvent au pli de l’aine, aussi appelé pli inguinal, renvoyant à la zone allant du bas de l’abdomen au haut de la cuisse. Cette douleur irradie fréquemment le long de la cuisse vers le genou. Elle peut également être située à la face externe de la cuisse ou au niveau de la fesse. Il arrive parfois qu’elles ne se manifestent que par des douleurs du genou, orientant à tort vers une pathologie de celui-ci, ce qui peut retarder un diagnostic précis de la coxarthrose.
Les douleurs vont habituellement se manifester à l’effort, ce qui en fait une douleur mécanique, c’est-à-dire qu’elle apparaît surtout lors d’un effort physique et est souvent maximale en fin de journée. Cependant, elles peuvent aussi être présentes fréquemment la nuit, signe d'une douleur inflammatoire. Au matin, les personnes atteintes se réveillent souvent avec une sensation de raideur dans la hanche. Marcher devient de plus en plus pénible, et l’aide de cannes peut finir par devenir nécessaire à mesure que la maladie progresse. Avec l’aggravation de la pathologie, une boiterie peut survenir, affectant significativement la mobilité. Une raideur de la hanche le matin au réveil, des douleurs articulaires qui apparaissent et/ou augmentent lors de mouvements, un gonflement ou un craquement à l’intérieur de l’articulation sont des signes clairement associés à la coxarthrose.
Contrairement à une croyance répandue, la coxarthrose n’est pas toujours liée au vieillissement ; il arrive qu’elle soit diagnostiquée chez des personnes de moins de 40 ans. L’arthrose de la hanche reste souvent silencieuse pendant plusieurs années, ou se limite à des douleurs légères qui passent inaperçues avant que la pathologie ne s'aggrave. Il est crucial de ne pas confondre l'arthrose, maladie qui affecte les articulations et en premier lieu le cartilage, avec l'ostéoporose, qui se traduit par une diminution de la densité osseuse et un risque accru de fractures souvent peu douloureuses. Ce sont deux maladies distinctes.
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Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et sur l’imagerie. Un diagnostic d’arthrose précoce est crucial pour une prise en charge efficace et une meilleure qualité de vie. Le médecin commence par un examen clinique approfondi. L’objectif de cet examen physique est d’identifier les signes caractéristiques de l’arthrose et d’évaluer la gravité de l’atteinte. Le Dr Marc Beauchamp, par exemple, effectue une évaluation complète pour comprendre l’étendue des douleurs et des raideurs articulaires ressenties par le patient, palpant la région de la hanche pour identifier les zones sensibles, évaluant l’amplitude des mouvements et observant la démarche du patient pour détecter toute boiterie ou asymétrie.
Si l’examen clinique suggère une arthrose, des examens d’imagerie sont réalisés pour confirmer le diagnostic. Les examens d’imagerie sont essentiels pour confirmer le diagnostic de l’arthrose de la hanche, car ils offrent une vision détaillée de l’état de l’articulation coxo et permettent d’observer les changements structurels liés à la maladie. Les radiographies sont souvent le premier examen demandé pour évaluer l’usure articulaire. Les signes radiologiques de l’arthrose sont le pincement de l’interligne articulaire, initialement localisé puis diffus, la présence de « becs » osseux (ostéophytes, responsables d’enraidissement), de condensation de l’os situé sous le cartilage par hyperpression (sclérose), et enfin de zones de résorption, encore appelées géodes sous-chondrales.
Facteurs Contributifs et Comorbidités de la Coxarthrose
Plusieurs facteurs de risque contribuent au développement de l’arthrose de la hanche. Si l’arthrose est dite primitive quand aucune cause évidente n’est retrouvée, d'autres conditions et éléments peuvent jouer un rôle significatif. Parmi ceux-ci, le facteur génétique et le traumatisme articulaire ponctuel sont considérés comme les deux facteurs les plus importants qui contribuent au développement de l’arthrose. Des lésions ligamentaires, où le ligament est un tissu très résistant qui relie les différents éléments d’une articulation, ou des anomalies anatomiques préexistantes, comme une déformation anatomique, peuvent également être des causes sous-jacentes. Certains accidents, notamment sportifs, peuvent entraîner des lésions des ligaments, voire leur déchirure, ce qui peut nécessiter un traitement chirurgical et favoriser l'apparition de la coxarthrose.
L'obésité est un autre facteur de risque majeur. Elle exerce une pression excessive sur l’articulation, pouvant aussi contribuer à l’apparition de la coxarthrose secondaire et accélérer la progression de la maladie. Des études menées chez des personnes obèses ont montré qu’une perte de poids, même modeste, permettait de moins souffrir. Parallèlement, la coxarthrose peut également s’accompagner d’une faiblesse des muscles fessiers et des muscles de soutien, entraînant une instabilité de l’articulation et un cercle vicieux de douleur et de réduction de l'activité. D'autres facteurs, comme le port répété de lourdes charges, sont également associés à un risque accru.
Sport et Arthrose de la Hanche : Entre Bénéfices et Précautions
L'exercice physique est un pilier fondamental pour une bonne santé générale et articulaire. Tout au long de la vie, faire de l’exercice physique permet de maintenir une bonne hygiène de vie et un poids de santé, d’entretenir le tonus musculaire, de prévenir l’ostéoporose, de garder le moral au beau fixe et d’entraîner son cœur. Les bénéfices du sport sur la santé sont nombreux et l’intérêt de faire du sport ne doit en aucun cas être remis en cause. L’arthrose ne doit en aucun cas empêcher de poursuivre une activité physique.
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Contrairement aux croyances d’usage, le sport est non seulement recommandé, mais fait partie intégrante du traitement, comme l'explique Laura Azenard, auteure de "Comment j'ai vaincu l'arthrose". L’exercice physique est nécessaire pour préserver une bonne mobilité des articulations douloureuses et entretenir les muscles et les tendons qui entourent ces articulations. De plus, l’exercice physique favoriserait aussi la synthèse du cartilage, un aspect crucial dans la gestion de l'arthrose. Il faut donc absolument continuer à marcher, et même se forcer à faire de l’exercice lorsque les articulations sont douloureuses, à condition que l'activité soit adaptée.
Cependant, parallèlement à ces bienfaits, la pratique d’un sport peut, dans certains contextes, conduire à l’apparition de certaines maladies telles que l’arthrose. L’utilisation exagérée d’une articulation et des traumatismes répétés, qu'il s'agisse de chocs ou de lésions des tendons, entraînent ainsi une usure prématurée du cartilage. Un article scientifique paru en 2022 a d'ailleurs montré que les athlètes de haut niveau sont plus sujets à l’arthrose : un athlète olympique à la retraite sur quatre aurait un problème d'arthrose, avec une blessure associée à une arthrose du genou, de la hanche, de la cheville et de la douleur. Dans cette étude internationale portant sur des athlètes ayant participé à des Jeux Olympiques d’été ou d’hiver, les chercheurs ont interrogé 3 357 olympiens à la retraite, âgés d'environ 45 ans. Par comparaison, 1 735 personnes âgées d'environ 41 ans, issues de la population générale, ont répondu à la même enquête. Les chercheurs ont constaté que le genou, la colonne vertébrale dans la partie lombaire et l'épaule étaient les zones les plus sujettes aux blessures chez les olympiens. Celles-ci faisaient également partie des localisations les plus fréquentes pour l'arthrose et la douleur.
La course à pied, ou running, est une activité physique populaire qui offre de nombreux bienfaits pour la santé. Cependant, elle peut également entraîner des douleurs et des blessures, notamment au niveau de la hanche. Il est crucial de comprendre les diverses causes potentielles pour un diagnostic précis et un traitement adéquat. Les douleurs à la hanche chez les coureurs peuvent résulter de plusieurs facteurs. On observe ainsi la tendinite, inflammation des tendons autour de la hanche souvent causée par des mouvements répétitifs et une surcharge. Les tendons les plus fréquemment affectés chez les coureurs sont ceux du muscle psoas-iliaque et du moyen fessier. La tendinopathie proximale de l’ischio-jambier est un problème fréquent chez la coureuse récréative, causant une douleur localisée sous le pli fessier. La tendinopathie du moyen fessier est un problème plus souvent observé chez les coureurs de trail, provoquant une douleur localisée sur le côté de la hanche juste au-dessus du trochanter.
Une autre pathologie est la bursite, qui est l’inflammation des sacs remplis de liquide réduisant la friction entre les os et les tissus mous. La bursite trochantérienne, affectant la bourse située au niveau du grand trochanter du fémur, est courante chez les coureurs, provoquant de la douleur sur le côté de la hanche. Cette inflammation de la bourse de la hanche vise à diminuer la friction et la compression de la bandelette ilio-tibiale sur l’os trochantérien. Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale (SBIT) est une cause fréquente de douleur latérale à la hanche chez les coureurs, résultant de la friction de cette bandelette, un gros tendon qui chemine sur toute la face latérale de la cuisse de la taille jusqu’au genou, contre le grand trochanter. Il se manifeste par une douleur sur le côté de la hanche et de la cuisse qui augmente avec l’activité, surtout en descente. Lors de l’appui du pied au sol, sa tension augmente puisque le bassin opposé s’affaisse légèrement.
Les fractures de stress sont des fissures microscopiques dans l’os causées par des charges répétitives. Elles sont plus fréquentes chez les coureurs qui augmentent soudainement leur volume d’entraînement. La fracture de stress de la hanche, notamment du col fémoral, se caractérise par une douleur vive au haut de la cuisse, et est identifiée avec précision par une scintigraphie osseuse suivie d’une résonance magnétique. Le syndrome d’accrochage de la hanche, ou conflit fémoro-acétabulaire avec lésion du bourrelet acétabulaire, se caractérise par une douleur profonde ressentie dans l’aine, indiquant une déchirure du petit caoutchouc entourant l’articulation. La course à haute vitesse et les descentes de côtes augmentent de façon importante les mouvements en extension des vertèbres lombaires, pouvant irriter les facettes articulaires vertébrales, ces articulations qui relient les vertèbres entre elles.
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Malgré ces risques, et contrairement à la croyance populaire, la pratique de la course à pied n’augmente pas systématiquement le risque de développer de l’arthrose pour tout le monde. De plus, continuer de courir semble rendre bon nombre de coureurs arthrosiques plus confortables avec leur douleur, suggérant une adaptation ou une meilleure gestion de la douleur par l'activité.
Stratégies Thérapeutiques de la Coxarthrose : Du Conservateur à la Chirurgie
Lorsque les douleurs apparaissent ou restent modérées, le traitement est initialement médical et conservateur. Il n’existe aucun traitement pour guérir l’arthrose de la hanche ; on peut seulement ralentir son évolution et repousser le moment où il conviendra d’envisager une opération. Le traitement de l’arthrose de la hanche repose sur la prévention et l’adaptation des mouvements pour limiter les douleurs.
Les mesures médicales comprennent la prise d'antalgiques et d'anti-inflammatoires, en l’absence d’intolérance ou de contre-indication, pour gérer la douleur et l’inflammation associées à l’arthrose. La perte de poids est essentielle si nécessaire, car le surpoids accroît la pression sur le cartilage. Des traitements chondroprotecteurs peuvent être prescrits. Des infiltrations, à base de cortisone ou de PRP (Plasma Riche en Plaquettes), et/ou une viscosupplémentation par injection d'acide hyaluronique dans la hanche, peuvent être envisagées.
La rééducation joue un rôle essentiel dans la prise en charge de l’arthrose. Les médecins généralistes prescrivent quasi automatiquement des séances de kinésithérapie, discipline paramédicale qui traite les affections osseuses, articulaires ou musculaires grâce à des mouvements imposés et des massages. Pour maintenir les effets des séances, le kinésithérapeute recommande des exercices faciles à réaliser à domicile. Ces séances de kinésithérapie, couplées à des activités sportives douces, sont cruciales afin de maintenir la mobilité de la hanche et de conserver une bonne musculature. Il est important de choisir un sport qui ne sollicite pas trop les articulations, comme la marche, la natation, l’aquagym, ou le yoga. Le Tai Chi Chuan est également recommandé : des chercheurs de Cleveland, dans l’Ohio, ont constaté que des personnes souffrant d’arthrose chronique se plaignaient moins de leurs douleurs après 10 semaines de pratique quotidienne de Tai Chi Chuan que les sédentaires. Il faut éviter les sports à fort impact tels que le tennis, le jogging intense ou le ski alpin dans les phases aiguës ou avancées de la maladie.
Des mesures non médicales peuvent aussi limiter les douleurs, telles qu'installer des barres d’appui dans la salle de bains et les toilettes pour pouvoir se relever plus facilement. Si l’on utilise une canne, il vaut mieux la tenir dans la main opposée au côté de la hanche douloureuse. Des cures thermales peuvent également s’avérer bénéfiques pour certains patients.
Lorsque les traitements conservateurs ne suffisent plus, une chirurgie de remplacement de la hanche est le traitement chirurgical qui peut être envisagé. Lorsque la situation devient invalidante et que le traitement médical maximal est en échec, le traitement chirurgical sera proposé avec la mise en place d’une prothèse totale de hanche (PTH). L’objectif est de remplacer l’articulation usée par une PTH afin de supprimer la douleur, restaurer la mobilité et améliorer la qualité de vie. La prothèse va remplacer le cartilage abîmé ou détruit, supprimant ainsi la douleur et redonnant de la mobilité à la hanche. Grâce aux techniques modernes de pose de prothèse totale de hanche, le patient retrouvera dans presque tous les cas une hanche parfaitement indolore et fonctionnelle, et ce de façon rapide. Chez plus de 90 % des patients, l’intervention donne de très bons résultats en termes de douleurs et de mobilité. Les matériaux actuellement utilisés pour la fabrication de ces prothèses permettent de garantir une très faible usure au fil du temps, avec une « durée de vie » estimée à 15 à 20 ans.
Il existe différentes façons d’accéder à la hanche pour mettre en place la prothèse, ce que l’on appelle les voies d’abord. Le Dr DUCAT, par exemple, utilise la voie d’abord antérieure directe, dite de Hueter ou technique AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery : chirurgie mini-invasive antérieure), permettant d’épargner totalement les muscles et tendons lors de l’intervention. L’opération dure environ 1 heure et se fait le plus souvent sous anesthésie générale. Afin d’estimer au plus juste la taille et la position de la prothèse avant l’intervention, une planification se fait sur clichés radiologiques standards, calibrés, à l’aide d’un logiciel informatique. Ceci permet d’anticiper certaines difficultés et de restituer au plus proche l’anatomie de chaque patient. Le Dr DUCAT est actuellement le seul chirurgien en Alsace à utiliser cette technologie et participe à l’élaboration d’un logiciel de planification. Lors de l’intervention, grâce à un amplificateur de brillance ou fluoroscope, sorte d’appareil de radiographie mobile, le Dr DUCAT vérifie en temps réel le positionnement des implants d’essais puis définitifs, avant que l’intervention ne soit terminée, afin de limiter au maximum tout risque d’erreur de taille ou de positionnement, ou de détecter toute anomalie qui pourrait survenir durant la chirurgie.
La durée de séjour est habituellement de 48 heures avant la sortie, avec la mise en place d’un protocole de réhabilitation rapide. Le retour se fait de loin le plus souvent au domicile, sauf raison médicale ou sociale comme l’isolement. Les traitements post-opératoires sont classiques, à savoir des antalgiques, des anti-inflammatoires s’ils sont bien tolérés, des anti-thrombotiques pour éviter une phlébite, l'application de glace et la réfection du pansement 3 fois par semaine pendant une quinzaine de jours par une infirmière. Sauf consigne contraire, le patient pourra immédiatement marcher en appui total, sous couvert d’une béquille pendant quelques jours, puis sans béquille dès qu’il se sentira en confiance. Pendant 4 semaines, le patient doit être prudent, évitant la conduite de voiture, les sports autres que la marche, et le port de charge lourde. Comme toute chirurgie, la pose d’une prothèse totale de hanche comporte certains risques ou « complications » qui sont expliqués lors d’un entretien personnalisé au cours de la consultation préopératoire. La chirurgie prothétique de la hanche peut être assistée par des outils technologiques et innovations comme les guides de coupes fabriqués sur-mesure, des systèmes de navigation, ou des robots chirurgicaux, et peut même être réalisée en ambulatoire selon les cas.
Une alternative chirurgicale plus conservatrice est le resurfaçage de hanche. Cette technique vise à préserver l’anatomie naturelle de la hanche en conservant la tête et le col du fémur, contrairement à la prothèse totale de hanche. Le resurfaçage présente plusieurs intérêts : la conservation du capital osseux, une biomécanique plus proche de l’anatomie naturelle, un risque de luxation très faible et la possibilité de reprendre des activités sportives intensives après récupération, une fois la rééducation complétée.