La plongée sous-marine, une activité qui nous invite à explorer les profondeurs, soumet le corps humain à des contraintes physiologiques spécifiques. Parmi les considérations médicales essentielles pour les plongeurs, la question du foramen ovale perméable (FOP) occupe une place particulière. Bien que souvent asymptomatique dans la vie quotidienne, la présence d'un FOP peut avoir des implications significatives dans le contexte de la plongée, augmentant potentiellement le risque d'accident de décompression (ADD). Cet article vise à détailler la nature du FOP, les risques qu'il représente pour les plongeurs, les approches de dépistage et les recommandations médicales actuelles pour une pratique sécuritaire.
Comprendre le Foramen Ovale Perméable (FOP) : Physiologie et Persistance
Avant la naissance, le sang oxygéné circule de la mère au cœur du fœtus en passant par le placenta, via l'ouverture dans la paroi séparant l'oreillette gauche et l'oreillette droite, désignée sous le nom de foramen ovale, dans la circulation fœtale. Le foramen ovale a une fonction de "trappe" qui s'ouvre sous la pression du flux sanguin provenant du placenta de la mère et pénétrant dans l'oreillette droite, et laisse passer le sang dans l'oreillette gauche. Ce mécanisme assure une dérivation du sang, contournant les poumons fœtaux non fonctionnels.
À la naissance, avec la première respiration, les poumons se dilatent et la pression dans l'oreillette gauche augmente, ce qui ferme normalement le foramen ovale. Cependant, chez un quart à un tiers de la population générale, le foramen ovale ne se ferme pas complètement, persistant sous la forme d'un foramen ovale perméable (FOP). Cette anomalie se produit uniquement à la naissance, en cas de fermeture inappropriée du foramen ovale. Il s'agit de la persistance d'un orifice dans la cloison qui sépare les atria (oreillettes) gauche et droite du cœur. Cette situation, bien que fréquente - environ un quart des individus est concerné - passe généralement inaperçue.
Chez les personnes atteintes de FOP, si la pression dans l'oreillette droite est supérieure à la pression dans l'oreillette gauche, le sang peut s'écouler de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche. L'écoulement direct du sang de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche, en contournant les poumons, est appelé shunt droite-gauche (SDG). La taille de l'orifice et la quantité de sang qui le traverse sont variables. Chez certaines personnes, le sang y circule en continu, tandis que chez d’autres, il s’y écoule uniquement lors d’un effort physique intense, comme le soulèvement d’un poids lourd, ou lorsque la pression thoracique augmente, notamment en toussant, en éternuant ou lors de l'effort pour aller à la selle. Le type de FOP le plus dangereux pour les plongeurs est le FOP avec shunt droit-gauche en raison de son association avec un risque d’embolie paradoxale. L'embolie paradoxale se produit lors du passage d’un caillot (thrombus) d’une veine systémique vers une artère systémique, avec pour conséquence la survenue d’un accident vasculaire cérébral (trombo-embolie cérébrale).
Le FOP et le Risque d'Accident de Décompression (ADD) en Plongée
La plongée sous-marine introduit une dimension de risque supplémentaire en présence d'un FOP. En effet, la décompression génère des bulles d'azote dans le sang veineux. En décompression normale, l'azote dissout dans les tissus repasse dans le sang, générant des micro-bulles normalement éliminées lors du passage dans le poumon. Cependant, chez les personnes atteintes de FOP, une bulle d’azote peut retourner dans la grande circulation à cause de la perméabilité de la cloison interauriculaire. Au lieu d’être éliminée par le filtre pulmonaire, la bulle sera alors dirigée vers des vaisseaux de plus en plus petits, augmentant le risque pour la bulle d'être bloquée. Après une plongée, la présence d’emboles gazeux veineux (EGV) dans le sang vient augmenter le risque de FOP.
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Le risque de SCD (maladie de décompression) chez les plongeurs de loisir est de 3,6 cas pour 10 000 plongées, avec 0,84 cas de SCD neurologique pour 10 000 plongées. Ce risque est multiplié par quatre en présence d'un FOP. Les plongeurs avec un FOP ont un risque global de DCS 2,5 fois plus élevé que les plongeurs sans FOP et un risque de DCS neurologique quatre fois plus élevé. Une importante étude menée à la Mayo Clinic par le Dr Hagen et ses collègues a révélé une forte prévalence de la FOP chez les jeunes, mais cette prévalence diminue et se stabilise à environ 27 %. Il est important de noter que la moitié des plongeurs ayant subi un accident de décompression lié au SDG présentaient un FOP d'un centimètre de diamètre ou plus.
Des DCS cérébraux, spinaux, cutanés et de l'oreille interne ont été associés au FOP, mais le lien entre le FOP et les DCS cutanés et de l'oreille interne est le plus fort. Bien que le risque global de SCD neurologique soit faible, même en présence d'un FOP, pour certains individus, le FOP semble représenter un risque plus important que prévu. Le Dr Gérald Phan, cardiologue et médecin fédéral FFESSM, explique que le FOP ne crée pas le risque en soi, il l'accroît seulement. Les accidents de décompression restent en effet rares, de l'ordre de 3,5 cas/10.000 plongées, et un quart des plongeurs plonge probablement avec un FOP sans faire nécessairement d'accidents.
Plusieurs études cas-témoins ont mis en évidence une relation entre FOP et accidents de décompression (ADD), en particulier de siège cérébral ou vestibulaire. L'étude publiée par Bove en 1998 retrouvait 43% de FOP à l'échocardiographie transthoracique lors d'accident et 46% pour les seuls accidents de type II par comparaison aux 28% de FOP des témoins appariés. Germonpré la même année mettait en évidence une augmentation significative des accidents cérébraux en présence de FOP à l'échocardiographie transœsophagienne, quelle que soit la taille du shunt. En revanche, il ne retrouvait pas de différences significatives en termes d'accident médullaire. Une étude Suisse a par ailleurs rapporté une augmentation des lésions cérébrales de la substance blanche chez les plongeurs porteurs d'un FOP, à l'IRM, par comparaison à des plongeurs témoins et des non-plongeurs avec ou sans FOP. Très critiquée du point de vue de l'imagerie par les neurologues, cette étude cas-témoin prêche pour un risque relatif de lésions cérébrales multiplié par 4,5 à 5 en cas de FOP chez les plongeurs.
Il est à souligner que les bulles veineuses peuvent également pénétrer dans la circulation systémique par les shunts intrapulmonaires, bien que le rôle de cette voie dans la pathogenèse de l'accident de décompression ne soit pas aussi bien établi que celui du FOP. Ces shunts sont normalement fermés au repos. Ils ont tendance à s'ouvrir avec l'exercice, l'hypoxie et la stimulation bêta-adrénergique, et à se fermer avec l'hyperoxie.
Diagnostic et Dépistage du FOP chez les Plongeurs
Le dépistage systématique de la FOP lors de l'évaluation de l'aptitude médicale à la plongée (qu'elle soit initiale ou périodique) n'est pas indiqué. La recherche d’un shunt droite-gauche par échographie transthoracique et carotidienne ou transcrânienne avec injection de produit de contraste et manœuvre de sensibilisation n’a aucune indication en prévention primaire. Les manifestations non cutanées d'un "accident de décompression léger" tel que défini dans le compte rendu de l'atelier sur les accidents de décompression à distance [Déclarations de consensus, In : Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings (24-25 mai 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pp. 6-9] ne sont pas des indications pour une investigation du FOP.
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Selon le Dr Gérald Phan, il n'est pas nécessaire de dépister les FOP en plongée sportive, donc hors plongée à grande profondeur, car le risque absolu d'accident de décompression est faible, même en cas de FOP, les tables de décompression ayant été validées sur une population dont près d'un quart avait un FOP. Cependant, il est plus difficile de refuser ce dépistage à un patient demandeur.
L'examen doit comprendre un contraste à bulles, idéalement associé à une échocardiographie trans-thoracique (ETT). Les shunts plus petits sont associés à un risque plus faible mais mal défini de SCD. Il faut par ailleurs y penser après un accident « typique » de type vestibulaire ou cérébral hémisphérique, survenant dans la demi-heure après la sortie de l'eau et favorisé par une manœuvre de Valsalva à la remontée ou au retour en surface. Il n’y a pas de consensus quant à la conduite à tenir vis-à-vis des FOP dépistés fortuitement.
Stratégies de Gestion et Recommandations pour les Plongeurs Porteurs d'un FOP
Lorsqu'un FOP est identifié chez un plongeur, plusieurs options peuvent être envisagées pour réduire le risque d'accident de décompression. Le Dr Gérald Phan souligne qu'il faut avant tout informer le patient du surrisque d'accident de décompression et conseiller l'arrêt de la plongée. Et si le patient décide de continuer néanmoins à plonger, il est crucial d'expliciter les procédures qui permettent de réduire le nombre de bulles et donc le risque d'accident. La pertinence de cette approche et les stratégies choisies doivent être examinées au cas par cas et en concertation avec un expert en médecine de plongée.
Trois options s’offrent aux plongeurs présentant un FOP afin de réduire le risque de MDD. La première précaution à prendre est de respecter l’avis médical. En effet, rien ne remplace l’avis du professionnel. Ensuite, il est recommandé de plonger de manière plus conservative. Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour réduire le risque de formation de bulles veineuses importantes après la plongée, ou la dérivation droite-gauche de ces bulles à travers un FOP. Cela inclut, par exemple, le fait d'éviter les plongées profondes si elles n’offrent pas d’intérêt autre que la recherche de la profondeur, car moins on est saturé en azote, moins on aura de risque d’avoir des bulles qui passent d’un côté à l’autre. Il est également essentiel d'éviter l’augmentation de pression dans la cage thoracique, par exemple, en bloquant sa respiration pour se hisser hors de l’eau ou pour porter sa bouteille dans le coffre de sa voiture.
Une autre option est de fermer le PFO. Cette fermeture d'un FOP n'est envisageable que dans un nombre restreint de cas, notamment chez les plongeurs professionnels ayant fait un accident attribuable au FOP. Il convient toutefois de souligner que la fermeture d'un PFO après un épisode de SCD ne peut être considérée comme une garantie que le SCD ne se reproduira pas, d'autant plus que l'on ne sait pas aujourd'hui dans quelle mesure la fermeture d'un FOP est protectrice. Quand les plongeurs qui subissent une fermeture peuvent-ils reprendre la plongée ? Après la fermeture d'un FOP et avant de reprendre la plongée, le plongeur doit subir une nouvelle échocardiographie de contraste à bulles démontrant la fermeture du shunt, au moins trois mois après la fermeture. Les tests médicaux doivent confirmer la fermeture complète du foramen ovale, et le patient doit avoir achevé son traitement antiplaquettaire.
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Il est important de garder à l’esprit que la principale cause de la MDD est une exposition significative à la plongée (en termes de profondeur, temps et vitesse de remontée). Comme le montre l'exemple de Didier, un plongeur avec un FOP de degré I, son foramen ovale perméable n'a pas été une contre-indication à la plongée, nécessitant uniquement des actions de prévention après discussion avec un médecin hyperbare. Pour les cas plus importants de foramen ovale perméable (degré II ou III), une opération chirurgicale existe pour refermer le FOP et semblerait bien fonctionner et être bien supportée par le patient, mais cela reste une intervention chirurgicale avec les risques qu’elle comporte.
En cas de découverte fortuite d'un FOP, une contre-indication ou une plongée avec restriction doivent être proposées. Sauf avis contraire de votre médecin, le foramen ovale perméable ne sera sûrement pas une contre-indication formelle à la plongée.
Contre-Indications Générales et Aptitude Médicale à la Plongée
La plongée sous-marine est une activité accessible, souvent conseillée à partir de 8 ans. Cependant, elle se pratique dans un environnement spécifique où la pression augmente avec la profondeur et la respiration n’est pas aussi aisée qu’à la surface. Cela peut avoir des conséquences sur des personnes présentant certaines pathologies. Il est important de prendre connaissance de la liste des contre-indications, et en cas de doute, il est impératif d'en parler à son médecin traitant.
Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la première licence à la FFESSM et fortement conseillé avant un baptême pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion et les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres. En juin 2014, le comité directeur national de la FFESSM a modifié ses directives en matière de certificat médical en autorisant tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins à délivrer un certificat pour les formations niveau 1 (y compris chez l’enfant de plus de 12 ans), niveau 2, niveau 3 et l’ensemble des qualifications. Les passages du niveau 4 et des monitorats fédéraux et la pratique du recycleur ou du trimix requièrent un examen par un médecin fédéral, c’est-à-dire un médecin titulaire d’une licence fédérale, présenté par un président de club et participant à des actions de formations, d’enseignements et de surveillance médicale de compétition. Les médecins diplômés en médecine du sport, en médecine de plongée ou en médecine hyperbare sont également habilités. La reprise de la plongée après un accident ne peut se faire qu’après avis d’un médecin fédéral, d’un médecin de plongée ou d’un médecin hyperbare, tout comme le certificat pour l’enfant de 8 à 14 ans.
En cas de pathologie (valvulopathie, arythmie, coronaropathie, shunt droite-gauche, surdité, asthme, pneumothorax spontané, hémophilie, diabète insulinodépendant…), ou de traitement particulier (antiarythmique, bêtabloquant…), la visite ne peut être réalisée que par un médecin expert fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. En situation de handicap, le médecin rééducateur est également autorisé à délivrer un certificat. Pour le compétiteur, le certificat de non contre-indication des activités en compétition peut être validé par un médecin du sport, un médecin fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. Le sportif de haut niveau doit respecter la liste et la périodicité des examens établies par la commission médicale. Le moniteur salarié est considéré comme un travailleur intervenant en conditions hyperbares. Au moindre doute, le médecin examinateur peut faire appel à un médecin fédéral ou à un médecin expert exerçant dans l’un des centres hyperbares français dont les coordonnées sont accessibles sur le site de Medsubhyp. Il peut également utiliser des algorithmes d’aide à la décision ou la liste indicative des contre-indications disponibles sur le site Internet de la commission médicale de la FFESSM.
L’examinateur effectue un interrogatoire à la recherche d’éventuels antécédents personnels ou familiaux (épilepsie, asthme, pneumothorax, cardiopathie, mort subite inexpliquée…), vérifie le statut vaccinal (antitétanique, anti-poliomyélite et éventuellement antileptospirose), et pratique un examen clinique approfondi, appareil par appareil. L’interrogatoire peut être précédé par la lecture du carnet de santé et la réalisation d’un autoquestionnaire.
Les tableaux ci-dessous présentent des listes de contre-indications qui ne sauraient être exhaustives ainsi que des conseils afin d'attirer l'attention du médecin examinateur qui seul, en fonction de la connaissance de son patient et des contraintes ici décrites spécifiques de la discipline, pourra rédiger le certificat de non contre-indication. Toute pathologie chronique ou prise d’un traitement chronique doit faire l’objet d’une évaluation particulière par un médecin ayant les compétences pour. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique et de pratique (débutant, confirmé ou encadrant).