La plongée sous-marine est une discipline extraordinaire, offrant une expérience sensorielle absolument inégalable et permettant d’accéder à un monde totalement inexploré en respirant sous l’eau. Que l’on souhaite observer la biodiversité de la Méditerranée ou découvrir les sensations uniques de l’immersion, cette aventure est à portée de palmes. Cependant, la plongée sous-marine est une activité considérée comme à risque et nécessite une compréhension approfondie de ses exigences physiologiques et des contre-indications médicales qui peuvent en découler. En effet, nous évoluons dans un environnement spécifique où la pression augmente avec la profondeur, et la respiration n’est pas aussi facile qu’à la surface. Ces facteurs peuvent avoir des conséquences sur des personnes présentant certaines pathologies.
Il est important de prendre connaissance de la liste des contre-indications, mais si un doute subsiste, il faudra en parler à son médecin traitant. La plongée est un sport qui ne peut pas être fait par tout le monde. La plongée sous-marine est une activité qui peut être réalisée sans risques à condition d’être en bonne santé et d’y être bien préparé. Il existe un certain nombre de contre-indications liées à la condition physique ou mentale, car c’est une pratique qui nécessite parfois des efforts importants. De même, certaines pathologies peuvent affecter la santé mentale et donc la faculté de jugement ou de prise de décisions. La fédération française de plongée et la commission médicale ont dressé un tableau indicatif des contre-indications. Les tableaux présentent des listes de contre-indications qui ne sauraient être exhaustives ainsi que des conseils afin d'attirer l'attention du médecin examinateur.
Contre-indications Définitives à la Plongée Sous-Marine : Identifier les Risques Majeurs
Les contre-indications définitives à la plongée touchent une déficience permanente chez l’individu. Il existe peu de contre-indications absolues à la pratique de l’activité physique et sportive. Cependant, toute pathologie chronique non stabilisée représente une contre-indication absolue mais temporaire jusqu’à stabilisation. Pour certaines pathologies, des contre-indications relatives peuvent exister et doivent être évaluées au cas par cas et en fonction du sport.
Problèmes Cardiaques et Cardiovasculaires Sévères
Les modifications neurovégétatives et l’augmentation des régimes de pressions intracardiaques inhérentes aux contraintes d’immersion doivent écarter tout sujet à risque de syncope, d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque ou de rupture vasculaire. Les insuffisants cardiaques, à cause de la pression de l’eau et de l’air respiré qui soumet le cœur à une activité certaine, sont concernés par les contre-indications définitives.
Parmi les contre-indications spécifiées, on retrouve l'insuffisance cardiaque symptomatique. La cardiomyopathie obstructive est également une contre-indication. La tachycardie paroxystique et le bloc auriculoventriculaire (BAV) II ou complet non appareillé constituent des contre-indications formelles. La maladie de Rendu-Osler est une autre condition qui contre-indique la plongée. Un shunt intracardiaque hémodynamiquement significatif ou tout shunt droit-gauche (par exemple, communication interauriculaire, tétralogie de Fallot) est également une contre-indication à la pratique de la plongée. Une coronaropathie non traitée est spécifiquement mentionnée. Des antécédents de troubles du rythme ventriculaires importants figurent également parmi les contre-indications. La présence d’une coronaropathie, d’une prise de bêtabloquants, d’une valvulopathie, d’un trouble du rythme, d’un trouble de la conduction ou d’un pacemaker impose une évaluation par un médecin fédéral. Des antécédents familiaux de mort subite inexpliquée ou de coronaropathie à un jeune âge, ainsi que toute anomalie auscultatoire en dehors d’un souffle systolique bénin, doivent faire l’objet d’un avis spécialisé. L'hypertendu doit être stabilisé et maintenir une activité physique régulière avant de débuter la plongée. Lors des activités subaquatiques, il doit limiter le stress psychique, le froid et l’hyperoxie. La recherche d’un shunt droite-gauche par échographie transthoracique et carotidienne ou transcrânienne avec injection de produit de contraste et manœuvre de sensibilisation n’a aucune indication en prévention primaire. En cas de découverte fortuite, une contre-indication ou une plongée avec restriction doivent être proposées. Une liste de contre-indications non exhaustive s'applique à l'ensemble de ces conditions cardiovasculaires. L'angor est également une contre-indication temporaire.
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Affections Pulmonaires Incompatibles avec l'Immersion
Les insuffisants respiratoires ne peuvent malheureusement pas découvrir la plongée, pour la même raison que les insuffisants cardiaques mais avec un impact sur la respiration cette fois-ci. Il vaut mieux avoir des poumons à 100% fonctionnels. Toute pathologie pouvant être à l’origine d’une fragilisation du parenchyme ou d’une gêne à l’expiration doit être dépistée. Une contre-indication doit être prononcée en cas d’insuffisance respiratoire, de pneumopathie fibrosante, de vascularite pulmonaire, de chirurgie pulmonaire ou de pneumothorax spontané.
Les troubles pulmonaires spécifiques incluent l'asthme actif. L'asthme d'effort et l'asthme au froid sont des contre-indications. Des antécédents de crise d’asthme grave ainsi qu'un asthme non stabilisé avec un traitement de fond sont également des contre-indications. Une bronchectasie, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et la mucoviscidose sont des conditions qui interdisent la plongée. Des antécédents de pneumothorax spontané sont également une contre-indication majeure. La maladie pulmonaire interstitielle, les kystes ou bulles pulmonaires, et l'hypercapnie chronique figurent sur la liste des contre-indications. La restriction de profondeur ne peut pas être considérée comme une alternative puisque le gradient de pression, et donc le risque barotraumatique, est le plus important dans les 10 premiers mètres.
Troubles Neurologiques et de la Santé Mentale Représentant un Danger Imminent
Certains dérèglements neuronaux sont des contre-indications à la plongée. Des troubles convulsifs, notamment l'épilepsie, sont incompatibles avec la pratique de la plongée. Les pertes de connaissance répétitives et la syncope récidivante sont des contre-indications strictes. L'incapacité motrice cérébrale est également un facteur d'exclusion. En effet, en cas de perte de contrôle, le risque de noyade est évidemment élevé sous l’eau.
Les troubles psychologiques, tels que la panique ou la phobie, peuvent être des contre-indications. Les troubles psychiatriques sont généralement incompatibles avec la plongée. De même, les addictions ou la prise de psychotropes peuvent majorer la narcose à l’azote, modifier le seuil épileptogène et altérer l’adaptation cardiovasculaire à l’effort, rendant la plongée dangereuse. Les facteurs de vulnérabilité au stress, comme des antécédents psychiatriques ou une addiction, doivent être recherchés. Ils peuvent être à l’origine d’une attaque de panique lors de plongées profondes ou d’une situation inhabituelle dans des conditions de plongée défavorables.
Conditions ORL et Sensorielles Critiques
Une variation brutale du volume gazeux dans l’oreille moyenne peut provoquer une atteinte grave de l’oreille interne. La perforation tympanique est une contre-indication. Une rhinite allergique non traitée est également mentionnée comme contre-indication. Une anomalie clinique vestibulaire ou un antécédent de vertige nécessite un avis spécialisé et des explorations vestibulaires complémentaires. En cas de doute sur une hypoacousie clinique, l’examen doit être complété par une audiométrie tonale et un avis spécialisé. En fonction des résultats, une autorisation peut être discutée par le médecin fédéral selon les recommandations de la FFESSM, cette décision dépendant du niveau d’hypoacousie et de l’état de l’oreille controlatérale. Des prothèses oculaires ou implants creux sont des exemples de contre-indications.
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Le futur plongeur doit être informé qu’une vision binoculaire avec correction inférieure à 5/10 ou une acuité d’un œil inférieure à 1/10 et de l’autre avec correction inférieure à 6/10 contre-indique la plongée en autonomie à plus de 20 m de profondeur.
Autres Pathologies et États Physiques à Risque Élevé
La grossesse est un premier exemple d'état contre-indiqué temporairement, la pression de l’eau pouvant affecter le fœtus ou le bébé, avec des risques possibles d'anomalies congénitales et de lésions fœtales pour cause de maladie de décompression.
L'obésité extrême est également une contre-indication. La déglutition d'air habituelle peut entraîner une distension gastro-intestinale durant la remontée due à la déglutition d'air sous pression pendant la plongée. Le reflux gastro-œsophagien grave est aggravé par la perte de l'effet de gravité sur l'abdomen pendant la submersion. Une mauvaise tolérance à l'effort peut entraîner une réponse physiologique insuffisante en cas de conditions de plongée défavorables. La hernie non réparée est considérée comme une contre-indication relative.
Distinction entre Contre-indications Temporaires et Relatives : La Nuance de l'Évaluation Médicale
Outre les contre-indications définitives, il existe des situations où la plongée est temporairement déconseillée ou requiert une évaluation plus poussée et des restrictions spécifiques. Les pathologies aiguës sont des contre-indications temporaires jusqu’à guérison, soit de manière absolue, soit de manière relative. Toute pathologie chronique non stabilisée représente une contre-indication absolue mais temporaire jusqu’à stabilisation.
La plongée est déconseillée aux personnes souffrant de maladies pulmonaires ou ORL, le rhume étant l’exemple le plus fréquent. Les sorties de ces mêmes maladies sont également à surveiller, en raison du risque de séquelles sur l’organisme. Les infections des voies respiratoires supérieures, par exemple, sont des contre-indications temporaires.
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Certaines maladies ou certains traitements sont parfois des contre-indications à la plongée, mais ce n’est pas systématique. En effet, leur intensité varie d’un individu à l’autre ou en fonction des formes. Les formes légères de diabète n’entraînent pas une interdiction formelle à la plongée. Elles nécessitent néanmoins l’avis d’un médecin. C’est ainsi le cas du diabète de type 1 ou de type 2 traité par insuline (une contre-indication relative) ou par biguanides. L’Association Diabète et Plongée, par exemple, a réalisé une étude sur les bienfaits du Nitrox sur les plongeurs diabétiques. Ici, c’est l’asthme à l’effort qui est concerné. Là encore, la pression de l’eau a un impact sur l’organisme qui fournira plus d’efforts pour fonctionner. Même si cet effort est imperceptible par l’homme, il est tout de même significatif pour l’organisme. En l’absence de traitement administrable sous l’eau (la Ventoline en l’occurrence), le risque peut être non négligeable. La réalisation d’une boucle débit volume avec un test de réversibilité aux bêta-2-mimétiques peut permettre au médecin fédéral d’autoriser un asthmatique léger à la pratique de la plongée, selon les recommandations de la FFESSM téléchargeables sur Internet.
Le Cadre Général de l'Évaluation Médicale et les Rôles des Professionnels de Santé
La plongée sous-marine est une activité accessible à tous, conseillée à partir de 8 ans. Cependant, la plongée sous-marine est une activité qui peut être réalisée sans risques à condition d’être en bonne santé et d’y être bien préparé. Il vous faudra peut-être, dans certains cas, obtenir un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine, de moins d’un an. Celui-ci sera indispensable si vous souhaitez vous initier ou passer vos brevets. Le certificat médical est obligatoire pour les stages de formation à partir du niveau 1. La fédération française de plongée et la commission médicale ont dressé un tableau indicatif des contre-indications. Il n’est généralement pas exigé pour effectuer un simple baptême de plongée.
Pour une initiation ou un brevet de niveau 1, vous obtiendrez votre certificat auprès de votre médecin traitant généraliste. En juin 2014, le comité directeur national de la FFESSM a modifié ses directives en matière de certificat médical en autorisant tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins à délivrer un certificat pour les formations niveau 1 (y compris chez l’enfant de plus de 12 ans), niveau 2, niveau 3 et l’ensemble des qualifications.
La plongée est considérée comme une activité à risque. Elle nécessite un examen approfondi et spécifique. Bien que n’importe quel médecin puisse signer le certificat préalable à la délivrance de la première licence, la majorité des certificats est effectuée par des spécialistes dont la plupart sont agréés par la fédération française d’étude et de sports sous-marins. Seul le médecin, en fonction de la connaissance de son patient et des contraintes spécifiques de la discipline, pourra rédiger le certificat de non contre-indication. Le médecin doit ainsi maîtriser les mécanismes physiopathologiques afin de mieux cibler les pathologies susceptibles de s’aggraver pendant la plongée.
Les passages du niveau 4 et des monitorats fédéraux et la pratique du recycleur ou du trimix requièrent un examen par un médecin fédéral, c’est-à-dire un médecin titulaire d’une licence fédérale, présenté par un président de club et participant à des actions de formations, d’enseignements et de surveillance médicale de compétition. Les médecins diplômés en médecine du sport, en médecine de plongée ou en médecine hyperbare sont également habilités. Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la première licence à la FFESSM et fortement conseillé avant un baptême pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion et les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres.
En cas de pathologie (valvulopathie, arythmie, coronaropathie, shunt droite-gauche, surdité, asthme, pneumothorax spontané, hémophilie, diabète insulinodépendant…), ou de traitement particulier (antiarythmique, bêtabloquant…), la visite ne peut être réalisée que par un médecin expert fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. La reprise de la plongée après un accident ne peut se faire qu’après avis d’un médecin fédéral, d’un médecin de plongée ou d’un médecin hyperbare, tout comme le certificat pour l’enfant de 8 à 14 ans. En situation de handicap, le médecin rééducateur est également autorisé à délivrer un certificat.
Au moindre doute, le médecin examinateur peut faire appel à un médecin fédéral ou à un médecin expert exerçant dans l’un des centres hyperbares français dont les coordonnées sont accessibles sur le site de Medsubhyp (12). Il peut également utiliser des algorithmes d’aide à la décision ou la liste indicative des contre-indications disponibles sur le site Internet de la commission médicale de la FFESSM (13). L’organisme SSI (Scuba Schools International) met également à jour sa liste des contre-indications à la plongée sous-marine, en réunissant ses experts médicaux partout dans le monde et en consultant les statistiques causes des accidents de plongée. Si des données sur votre santé ne sont pas reprises sur le questionnaire médical mis à disposition par SSI, consultez votre médecin. Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue.
Lors de la consultation médicale, des critères physiques et mentaux seront pris en compte par votre médecin traitant ou spécialiste. Toute pathologie chronique ou prise d’un traitement chronique doit faire l’objet d’une évaluation particulière par un médecin ayant les compétences pour. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique et de pratique (débutant, confirmé ou encadrant).
Le Bilan Médical Approfondi : De l'Interrogatoire aux Examens Complémentaires
L’examinateur effectue un interrogatoire à la recherche d’éventuels antécédents personnels ou familiaux (épilepsie, asthme, pneumothorax, cardiopathie, mort subite inexpliquée…). L’interrogatoire peut être précédé par la lecture du carnet de santé et la réalisation d’un autoquestionnaire. Il vérifie le statut vaccinal (antitétanique, anti-poliomyélite et éventuellement antileptospirose), et pratique un examen clinique approfondi, appareil par appareil.
Explorations Spécifiques par Sphère
Sphère ORL
L’otoscopie avec manœuvre d’équilibration active de la caisse du tympan est un élément essentiel dans le dépistage de la dysperméabilité tubaire. Elle permet également de vérifier l’état et la perméabilité du conduit auditif externe. La présence d’exostoses est fréquente chez les nageurs et les surfeurs. Elles ne nécessitent une prise en charge chirurgicale avant la plongée que si elles sont associées à des otites externes récidivantes ou à une baisse d’audition. Le futur plongeur doit, dans tous les cas, être sensibilisé sur l’importance de signaler dans les plus brefs délais à son médecin de plongée tout épisode médical intercurrent pouvant modifier la fonction tubaire, afin de mettre en place des mesures préventives pour éviter un barotraumatisme de l’oreille. En cas de doute sur une hypoacousie clinique, l’examen doit être complété par une audiométrie tonale et un avis spécialisé. En fonction des résultats, une autorisation peut être discutée par le médecin fédéral selon les recommandations de la FFESSM. Cette décision dépend du niveau d’hypoacousie et de l’état de l’oreille controlatérale. La présence d’une anomalie clinique vestibulaire ou d’un antécédent de vertige nécessite un avis spécialisé et des explorations vestibulaires complémentaires. La palpation sinusienne doit être indolore.
Système Cardiovasculaire
La recherche d’un shunt droite-gauche par échographie transthoracique et carotidienne ou transcrânienne avec injection de produit de contraste et manœuvre de sensibilisation n’a aucune indication en prévention primaire. En cas de découverte fortuite, une contre-indication ou une plongée avec restriction doivent être proposées. La réalisation d’un électrocardiogramme de repos avant 40 ans permet d’éliminer la plupart des cardiopathies arythmogènes familiales. Au-delà de 40 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme, l’épreuve d’effort est fortement recommandée en particulier en cas de tabagisme actif ou sevré depuis moins de 5 ans, de dyslipidémie avec un taux de LDL > 1,5 g/L ou d’obésité avec un IMC > 30. L’hypertension artérielle doit être dépistée minutieusement en réalisant en cas de doute des contrôles itératifs et/ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle. En cas de confirmation, un bilan cardiaque est indispensable avec a minima une exploration cardiaque anatomique et fonctionnelle, au repos et à l’effort. Le traitement doit être adapté à la plongée, en évitant si possible les diurétiques et les bêtabloquants. L’hypertendu doit être stabilisé et maintenir une activité physique régulière avant de débuter la plongée. Lors des activités subaquatiques, il doit limiter le stress psychique, le froid et l’hyperoxie.
Système Respiratoire
L’auscultation vérifie l’absence de bruits anormaux ou atténués compatibles avec un asthme, une bronchite chronique ou une maladie bulleuse. Elle doit être complétée par une exploration fonctionnelle respiratoire au moindre doute. La radiographie thoracique systématique n’est pas indiquée. La présence de bulles pariétales en particulier chez le fumeur doit faire discuter une contre-indication absolue. La plongée est possible après un pneumothorax traumatique ou iatrogène après un délai minimum de 3 mois et en l’absence d’une atteinte ventilatoire en spirométrie ou d’un kyste gazeux séquellaire au scanner. La réalisation d’une boucle débit volume avec un test de réversibilité aux bêta-2-mimétiques peut permettre au médecin fédéral d’autoriser un asthmatique léger à la pratique de la plongée, selon les recommandations de la FFESSM téléchargeables sur Internet.
Sphère Neurologique et Psychiatrique
La réalisation d’un électroencéphalogramme avec hyperpnée et stimulation lumineuse intermittente doit être discutée en cas d’antécédent de pertes de connaissance inexpliquées, de crises d’épilepsie, d’un traumatisme crânien sévère, d’une infection cérébrale ou d’un accident vasculaire cérébral. Les facteurs de vulnérabilité au stress comme des antécédents psychiatriques ou une addiction doivent être recherchés.
Santé Oculaire
Le port de lentilles est compatible avec la plongée tout comme la mise en place de verres correcteurs sur le masque. En cas de chirurgie et sous couvert de l’accord de l’ophtalmologiste traitant, le délai minimum de contre-indication à la plongée est d’1 mois pour une opération de la myopie, de 2 mois pour une opération de la cataracte, du glaucome ou après une chirurgie vitréo-rétinienne et de 8 mois pour une greffe de cornée.