La plongée sous-marine est une activité fascinante qui permet de découvrir un monde inexploré, mais elle impose des contraintes physiologiques majeures à l'organisme humain. L'immersion modifie les paramètres cardiovasculaires et ventilatoires dès les premiers mètres, exposant le plongeur à des risques barotraumatiques et à des phénomènes de narcose. Pour garantir la sécurité des pratiquants, le certificat médical d'absence de contre-indication (CACI) s'est imposé comme une pierre angulaire de la plongée, tant dans le système fédéral français (FFESSM) que dans les organisations internationales comme PADI.
Les fondements de l'aptitude médicale à la plongée
La pratique de la plongée subaquatique, bien qu'accessible à un large public, exige un état de santé rigoureux, particulièrement sur le plan cardiaque et respiratoire. Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la première licence à la FFESSM et fortement conseillé avant un baptême pour prévenir les effets des contraintes cardiovasculaires et ventilatoires liées à l’immersion et les risques barotraumatiques présents dès les premiers mètres.
Dans le cadre des programmes PADI, la démarche est structurée autour d'outils standardisés. Avant de participer à des cours ou à des programmes PADI, tous les élèves plongeurs doivent compléter des documents administratifs, tels qu'un bref questionnaire médical de plongée en scaphandre autonome qui pose des questions sur les conditions médicales qui pourraient être problématiques en plongée. Le Questionnaire a été développé par un groupe international indépendant d’experts médicaux en plongée (le Diver Medical Screening Committee - DMSC) et il est utilisé par la communauté mondiale de la plongée.
Il est crucial de comprendre que si une approbation médicale est requise, votre médecin doit simplement l'indiquer comme Approuvée ou Non approuvée. Selon la conception du DMSC, aucune limite ou condition d'approbation médicale ne peut être ajoutée par le médecin évaluateur. Ce certificat prouve que la pratique de cette activité est sans risque néfaste pour la santé du plongeur et est généralement valable un an.
Les acteurs et les profils de praticiens habilités
La question de savoir quel médecin consulter est centrale. En France, depuis juin 2014, le comité directeur national de la FFESSM a modifié ses directives en matière de certificat médical en autorisant tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins à délivrer un certificat pour les formations niveau 1 (y compris chez l’enfant de plus de 12 ans), niveau 2, niveau 3 et l’ensemble des qualifications.
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Toutefois, la complexité de certaines pratiques exige une expertise spécifique. Les passages du niveau 4 et des monitorats fédéraux, ainsi que la pratique du recycleur ou du trimix, requièrent un examen par un médecin fédéral, c’est-à-dire un médecin titulaire d’une licence fédérale, présenté par un président de club et participant à des actions de formations, d’enseignements et de surveillance médicale de compétition. Les médecins diplômés en médecine du sport, en médecine de plongée ou en médecine hyperbare sont également habilités.
La reprise de la plongée après un accident ne peut se faire qu’après avis d’un médecin fédéral, d’un médecin de plongée ou d’un médecin hyperbare, tout comme le certificat pour l’enfant de 8 à 14 ans. En cas de pathologie (valvulopathie, arythmie, coronaropathie, shunt droite-gauche, surdité, asthme, pneumothorax spontané, hémophilie, diabète insulinodépendant…), ou de traitement particulier (antiarythmique, bêtabloquant…), la visite ne peut être réalisée que par un médecin expert fédéral, un médecin de plongée ou un médecin hyperbare. En situation de handicap, le médecin rééducateur est également autorisé à délivrer un certificat.
Protocole de l'examen médical et facteurs de risque
L'examen médical est une procédure systématique visant à identifier des antécédents qui pourraient compromettre la sécurité sous l'eau. L'examinateur effectue un interrogatoire à la recherche d’éventuels antécédents personnels ou familiaux (épilepsie, asthme, pneumothorax, cardiopathie, mort subite inexpliquée…), vérifie le statut vaccinal (antitétanique, anti-poliomyélite et éventuellement antileptospirose), et pratique un examen clinique approfondi, appareil par appareil. L’interrogatoire peut être précédé par la lecture du carnet de santé et la réalisation d’un autoquestionnaire.
Les troubles psychiatriques sont généralement incompatibles avec la plongée tout comme les addictions ou la prise de psychotropes qui peuvent majorer la narcose à l’azote, modifier le seuil épileptogène et altérer l’adaptation cardiovasculaire à l’effort. Les facteurs de vulnérabilité au stress comme des antécédents psychiatriques ou une addiction doivent être recherchés. Ils peuvent être à l’origine d’une attaque de panique lors de plongées profondes ou d’une situation inhabituelle dans des conditions de plongée défavorables.
L'examen ORL et la gestion des barotraumatismes
L'oreille est l'organe le plus fréquemment touché par les variations de pression. Une variation brutale du volume gazeux dans l’oreille moyenne peut provoquer une atteinte grave de l’oreille interne. L’otoscopie avec manœuvre d’équilibration active de la caisse du tympan est un élément essentiel dans le dépistage de la dysperméabilité tubaire. Elle permet également de vérifier l’état et la perméabilité du conduit auditif externe.
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La présence d’exostoses est fréquente chez les nageurs et les surfeurs. Elles ne nécessitent une prise en charge chirurgicale avant la plongée que si elles sont associées à des otites externes récidivantes ou à une baisse d’audition. En cas de doute sur une hypoacousie clinique, l’examen doit être complété par une audiométrie tonale et un avis spécialisé. Le futur plongeur doit, dans tous les cas, être sensibilisé sur l’importance de signaler dans les plus brefs délais à son médecin de plongée tout épisode médical intercurrent pouvant modifier la fonction tubaire, afin de mettre en place des mesures préventives pour éviter un barotraumatisme de l’oreille.
Évaluation ophtalmologique et contraintes cardiaques
La vision joue un rôle crucial dans l'autonomie du plongeur. Le futur plongeur doit être informé qu’une vision binoculaire avec correction inférieure à 5/10 ou une acuité d’un œil inférieure à 1/10 et de l’autre avec correction inférieure à 6/10 contre-indique la plongée en autonomie à plus de 20 m de profondeur. Le port de lentilles est compatible avec la plongée tout comme la mise en place de verres correcteurs sur le masque. En cas de chirurgie et sous couvert de l’accord de l’ophtalmologiste traitant, des délais de cicatrisation stricts sont imposés.
Sur le plan cardiaque, les modifications neurovégétatives et l’augmentation des régimes de pressions intracardiaques inhérentes aux contraintes d’immersion doivent écarter tout sujet à risque de syncope, d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque ou de rupture vasculaire. Des antécédents familiaux de mort subite inexpliquée ou de coronaropathie à un jeune âge ainsi que toute anomalie auscultatoire en dehors d’un souffle systolique bénin doivent faire l’objet d’un avis spécialisé. Au-delà de 40 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme, l’épreuve d’effort est fortement recommandée en particulier en cas de tabagisme actif ou sevré depuis moins de 5 ans, de dyslipidémie avec un taux de LDL > 1,5 g/L ou d’obésité avec un IMC > 30.
Dépistage des pathologies respiratoires et pulmonaires
Toute pathologie pouvant être à l’origine d’une fragilisation du parenchyme ou d’une gêne à l’expiration doit être dépistée. L’auscultation vérifie l’absence de bruits anormaux ou atténués compatibles avec un asthme, une bronchite chronique ou une maladie bulleuse. La réalisation d’une boucle débit volume avec un test de réversibilité aux bêta-2-mimétiques peut permettre au médecin fédéral d’autoriser un asthmatique léger à la pratique de la plongée, selon les recommandations de la FFESSM téléchargeables sur Internet.
Une contre-indication doit être prononcée en cas d’asthme d’effort, d’asthme au froid, d’antécédent de crise d’asthme grave, d’asthme non stabilisé avec un traitement de fond, d’insuffisance respiratoire, de pneumopathie fibrosante, de vascularite pulmonaire, de chirurgie pulmonaire ou de pneumothorax spontané. La restriction de profondeur ne peut pas être considérée comme une alternative puisque le gradient de pression, et donc le risque barotraumatique, est le plus important dans les 10 premiers mètres.
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