La paralysie représente une altération profonde de la motricité et de la sensibilité, dont les manifestations varient radicalement selon l’étiologie et la localisation des lésions. Qu'il s'agisse d'une paraplégie consécutive à un traumatisme ou d'une myélite flasque aiguë d'origine infectieuse, la prise en charge clinique repose sur une compréhension rigoureuse du système nerveux et des mécanismes physiopathologiques sous-jacents.
Physiopathologie de la moelle épinière et paraplégie
La moelle épinière, située au sein de la colonne vertébrale, est une structure fondamentale du système nerveux central. Son rôle est d’assurer la liaison entre les nerfs de l’ensemble du corps et le cerveau par la transmission de messages nerveux. Constituée de deux substances, la blanche à l’extérieur et la grise au centre, elle est protégée par la colonne vertébrale, bien que cette dernière puisse subir des traumatismes sévères.
Une paraplégie désigne une paralysie des deux membres inférieurs, très largement, résultant d’une atteinte de la moelle épinière. On estime que les accidents représentent la première cause de paraplégie, avec entre 1000 et 1500 nouveaux cas chaque année en France. Les victimes sont plus volontiers des jeunes, entre 15 et 35 ans, et majoritairement des hommes. Les causes traumatiques les plus fréquentes sont l’accident de la route, les accidents sportifs, les tentatives de suicide et les plaies par arme à feu ou arme blanche. Globalement, le nombre de cas de paraplégie ou de tétraplégie est évalué entre 25 000 et 30 000 individus.
Le symptôme le plus visible est moteur par l’atteinte de la motricité volontaire. Elle se traduit par une paralysie, définie comme une impossibilité totale de bouger, ou une parésie, où les mouvements sont possibles mais faibles. Cette caractéristique dépend du niveau de l’atteinte vertébrale. Parmi les symptômes moteurs, on constate également une atteinte du tonus musculaire : soit une raideur musculaire, on parle de spasticité, soit à l’inverse un ramollissement musculaire.
Des symptômes sensitifs peuvent être présents. La sensibilité superficielle, qui permet de ressentir toutes les sensations cutanées, peut être perturbée. Elle peut être absente, on parle d’anesthésie, ou diminuée, on parle d’hypoesthésie. La sensibilité profonde, qui permet de se positionner dans l’environnement et de détecter les pressions que la peau subit, peut aussi être touchée. Ces atteintes motrices et sensitives entraînent fréquemment des troubles sphinctériens. Sans prise en charge adaptée, les patients peuvent souffrir d’incontinence urinaire et fécale, les fuites étant dues à un trop-plein, tandis que la vidange, quelle soit vésicale ou rectale, n’est jamais complète.
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Distinction entre paralysies flasque et spastique
Le type de dysfonctionnement des sphincters et des muscles permet de classifier la paraplégie. On distingue une hypertonie en cas de paraplégie spasmodique, et une hypotonie en cas de paraplégie flasque. La paralysie flasque se définit par une paralysie complète ou non, sans spasticité. La mobilisation passive se fait aisément sans résistance. Les muscles sont atrophiques, « mous », et peuvent être étirés aisément avant que la spasticité n’apparaisse.
À l’inverse, la paralysie spastique ou spasmodique est associée à une spasticité, c'est-à-dire que les muscles se contractent de façon excessive sans contrôle volontaire. Le terme de « paralysé flascospasmodique » est utilisé quand, en cas de paraplégie, certains muscles sont flasques et d'autres sont spastiques. Ce mélange est fréquent et s'explique par des lésions au niveau du cône terminal de la moelle épinière tout en conservant un arc réflexe distal, zone irriguée par une petite artère relativement indépendante qui a pu échapper aux lésions. Ce système mixte s'applique également à la vessie, où le détrusor peut être flasque tandis que le sphincter strié urétral reste spasmodique.
Complications cliniques et vigilance post-opératoire
Les atteintes médullaires peuvent s'accompagner d'une hyper-réflectivité autonome, se traduisant par des élévations brusques et importantes de la tension artérielle, des maux de tête, de la sudation avec rougeur, des frissons avec érection des poils. Des troubles génito-sexuels sont également fréquents. Chez l’homme, l’érection réflexe et l’éjaculation peuvent être absentes selon la localisation de la lésion. Chez la femme, des troubles de la sensibilité périnéale peuvent être présents, bien que l’orgasme reste possible lorsque la voie nerveuse concernée n’est pas touchée.
Une attention particulière doit être portée aux complications iatrogènes, comme lors de la mise en place d'un cathéter d'anesthésie péridurale. Si l’utilisation d’une anesthésie péridurale associée à une anesthésie générale constitue une technique conforme aux recommandations, le risque de complications, notamment l'hématome compressif, impose un dépistage rapide. La littérature souligne que le succès de la récupération est corrélé à la précocité de la décompression, qualifiée de « course contre la montre ».
Un retard de diagnostic peut mener à des séquelles sévères. La surveillance postopératoire doit suivre un protocole strict, utilisant des échelles de score de BROMAGE pour évaluer le bloc moteur et des tests au froid pour le bloc sensitif. L'absence de protocole écrit de surveillance neurologique par les équipes soignantes constitue un facteur de risque majeur de retard de prise en charge face à une compression médullaire.
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La myélite flasque aiguë : épidémiologie et mystères cliniques
La paralysie flasque aiguë (PFA) est un syndrome clinique rare, caractérisé par une faiblesse ou une paralysie soudaine des muscles, sans cause traumatique évidente. Si avant la généralisation de la vaccination, le poliovirus était la cause la plus fréquente, aujourd'hui, la surveillance active des cas de PFA est essentielle pour protéger les populations, notamment les enfants de moins de 15 ans. Le syndrome de Guillain-Barré et la myélite transverse constituent des causes majeures de ce syndrome.
La myélite flasque aiguë (MFA) est une forme spécifique impliquant une inflammation de la myéline, la couche protectrice entourant les nerfs. La myéline est une substance graisseuse blanchâtre qui aide à contenir le message nerveux. Dans la MFA, cette couche est attaquée, ce qui affecte directement les nerfs et peut aboutir à l'abolition complète des impulsions nerveuses. Les entérovirus, notamment la souche D68, sont suspectés de jouer un rôle dans l'augmentation des cas signalés depuis 2014.
Le diagnostic de la MFA demeure complexe car les symptômes évoquent d'autres pathologies. Il n'existe pas de test spécifique, et le bilan repose sur un examen neurologique complet, une IRM cérébro-spinale, une ponction lombaire pour rechercher des agents viraux, et des tests de conduction nerveuse.
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